דוגמה לניתוח גורמי שורש
חמישה־עשר אנשים שעובדים במערך משלוחים
אזורי וסביבו — נהגים, סדרנים, מנהל מחסן, שני לקוחות — עונים על שאלה אחת. השלבים, מה כל אחד
הפיק, והמפה בסוף. הניסוח הוא של הקבוצה עצמה, מקוצר קלות.
השאלהמה מניע את איחורי המשלוחים ברחבי האזור?
איסוף ← 61 כרטיסים. מדגם: מטענים נשלחים
לפני שהניירת נבדקת · נהגים מקבלים מסלולים שאינם יכולים לסיים · תוכניות מסלול מתעלמות מפקקי ההסעות לבתי הספר · מכשירי
הקשר במחסן בערוץ הלא נכון · חלונות פריקה נקבעים פעמיים באותה שעה · חפיפות בין משמרות מאבדות פרטים
חשובים · טופסי מכס ממולאים בדלפק הלא נכון · נהגי קבלן לעולם אינם רואים את הערות האתר · כרטיסי דלק משותפים
בין נהגים · אפליקציית הסורק מתנתקת כל שעה.
הבהרה ← 61 כרטיסים, 4 מוזגו. „חפיפות מאבדות
פרטים חשובים” ו„לחפיפת השש בבוקר אין רשימת תיוג” התבררו כטענה אחת. „מסלולים שאינם יכולים לסיים” הובהר
ככזה שמדבר על תחנות מתוכננות, לא על זמן נסיעה — מה ששינה למה אנשים קישרו אותו אחר כך.
קיבוץ ← 7 אשכולות. ניירת ומכס ·
תכנון מסלולים · חצר וחלונות · חפיפות ותדרוך · ציוד ומכשירי קשר · עובדי קבלן · אילוצים
בצד הלקוח.
בחירה ← 15 ברשימה המקוצרת, 2 במקום שמור.
חשיבה מפוזרת 41% — 25 מתוך 61 כרטיסים קיבלו לפחות מדבקה אחת, שזה הטווח הרגיל. „טופסי מכס ממולאים בדלפק
הלא נכון” לא קיבל מדבקות אבל סדרן הציע אותו עם נתוני ההחזרות של משרד המכס עצמו; שני אנשים
הסכימו שהמקור רלוונטי והוא תפס מקום.
מבנה ← 210 זוגות, 86 נשאלו, 79 הוכרעו, 7 במחלוקת.
השאר נגזרו. הזוגות שבמחלוקת עסקו כולם בשאלה האם נהגי הקבלן גורמים לשאר הבעיות או רק סובלים
מהן; החדר נחלק 8–7 עליהם והם נשארו ברשומה כחלוקים.
המפה.
רמה 4 (סימפטומים): משלוחים מאחרים · חלונות לקוח מוחמצים · שעות נוספות
רמה 3: מסלולים שנהגים אינם יכולים לסיים · חלונות פריקה בהזמנה כפולה · אפליקציית הסורק מתנתקת
רמה 2: תוכניות מסלול מתעלמות מפקקי ההסעות · חפיפות בין משמרות מאבדות פרטים · נהגי קבלן אינם רואים את הערות האתר
רמה 1 (גורמי שורש): מטענים נשלחים לפני שהניירת נבדקת · טופסי מכס ממולאים בדלפק הלא נכון
שני שורשים. השני היה הכרטיס במקום השמור שלא קיבל אף קול. כל
סימפטום שהחדר דירג ראשון — משלוחים מאחרים, שעות נוספות — יושב שלוש רמות מעליהם. איש לא נכנס
מתוך אמונה שהניירת היא הבעיה; הקשרים, שנשפטו אחד-אחד, שמו אותה בתחתית.
פעולות ← 3 נשפטו מול השורשים.
„בדיקת ניירת לפני שילוח, עם עצירה מחייבת” הזיזה את שני השורשים ב-75%. „לתת לנהגי הקבלן את הערות האתר” לא הזיזה
אף אחד — פעולה טובה, לא פעולת גורם שורש, והטבלה אמרה זאת. „לתקן את אפליקציית הסורק” נמשכה בידי
כותבה משהמפה הראתה אותה שלוש רמות למעלה.
מה שמפגש חמשת הלמה היה מוצא: השרשרת של מנהל
המחסן, שרצה ממשלוחים מאחרים לתכנון מסלולים ונעצרה שם — רמה 2 של המפה הזו. שורש הניירת
ישב בראש של סדרן ובנתונים של פקיד מכס, ואף אנליסט לא היה שואל אף אחד מהם.
להריץ את אותם שבעה שלבים ·
השוואת שיטות · אותו תהליך לכל מספר של קבוצות ·
דוגמאות לדיאלוג מובנה: בעיה אחת בשמונה פורמטים