Contoh analisis akar penyebab
Lima belas orang yang bekerja di dalam dan di sekitar sebuah operasi pengiriman regional — pengemudi, petugas dispatch, seorang manajer depo, dua pelanggan — menjawab satu pertanyaan. Tahap-tahapnya, apa yang dihasilkan masing-masing, dan peta di akhir. Rumusannya berasal dari kelompok sendiri, sedikit dipersingkat.
PertanyaannyaApa yang mendorong keterlambatan pengiriman di seluruh wilayah?
Pengusulan → 61 kartu. Contohnya: muatan diberangkatkan sebelum dokumennya diperiksa · pengemudi mendapat rute yang tidak bisa mereka selesaikan · rencana rute mengabaikan lalu lintas antar-jemput sekolah · radio depo berada di saluran yang salah · slot halaman bongkar muat dipesan dua kali pada jam yang sama · serah terima antarsif kehilangan detail penting · formulir bea cukai diisi oleh bagian yang salah · pengemudi dari agensi tidak pernah melihat catatan lokasi · kartu bahan bakar dipakai bergantian oleh pengemudi · aplikasi pemindai keluar sendiri setiap jam.
Penjelasan → 61 kartu, 4 digabungkan. “Serah terima kehilangan detail penting” dan “serah terima pukul 6 pagi tidak punya daftar periksa” ternyata satu klaim. “Rute yang tidak bisa mereka selesaikan” diperjelas maknanya menjadi jumlah pemberhentian yang direncanakan, bukan waktu mengemudi — yang mengubah apa yang kemudian dikaitkan orang dengannya.
Pengelompokan → 7 kelompok. Dokumen dan bea cukai · perencanaan rute · halaman bongkar muat dan slot · serah terima dan pengarahan · peralatan dan radio · staf agensi · kendala di sisi pelanggan.
Pemilihan → 15 di daftar pendek, 2 lewat kursi khusus.
Spreadthink 41% — 25 dari 61 kartu mendapat setidaknya satu stiker, yang merupakan kisaran biasa. “Formulir bea cukai diisi oleh bagian yang salah” tidak mendapat stiker, tetapi seorang petugas dispatch mencalonkannya dengan angka pengembalian dari kantor bea cukai sendiri; dua orang setuju bahwa sumbernya relevan dan kartu itu mendapat kursi khusus.
Penyusunan → 210 pasangan, 86 ditanyakan, 79 tuntas, 7 diperdebatkan.
Sisanya tersirat. Pasangan yang diperdebatkan semuanya tentang apakah pengemudi dari agensi menyebabkan masalah-masalah lain atau sekadar menanggungnya; ruang terbelah 8–7 soal itu dan pasangan-pasangan itu tetap tercatat sebagai terbelah.
Petanya.
Tingkat 4 (gejala): pengiriman terlambat · jendela waktu pelanggan terlewat · lembur
Tingkat 3: rute yang tidak bisa diselesaikan pengemudi · slot halaman bongkar muat dipesan ganda · aplikasi pemindai keluar sendiri
Tingkat 2: rencana rute mengabaikan lalu lintas antar-jemput sekolah · serah terima antarsif kehilangan detail · pengemudi dari agensi tidak pernah melihat catatan lokasi
Tingkat 1 (akar penyebab): muatan diberangkatkan sebelum dokumennya diperiksa · formulir bea cukai diisi oleh bagian yang salah
Dua akar. Yang kedua adalah kartu berkursi khusus yang tidak mendapat suara. Setiap gejala yang diperingkat paling tinggi oleh ruang — pengiriman terlambat, lembur — berada tiga tingkat di atasnya. Tidak ada yang datang dengan keyakinan bahwa dokumen adalah masalahnya; kaitan-kaitan, yang dinilai satu per satu, menempatkannya di dasar.
Tindakan → 3 dinilai terhadap akarnya.
“Pemeriksaan dokumen sebelum pemberangkatan, dengan penghentian mutlak” menggerakkan kedua akar dengan 75%. “Berikan catatan lokasi kepada pengemudi dari agensi” tidak menggerakkan satu pun — tindakan yang baik, bukan tindakan akar penyebab, dan matriksnya menyatakan begitu. “Perbaiki aplikasi pemindai” ditarik oleh penulisnya begitu peta menunjukkannya tiga tingkat di atas.
Apa yang akan ditemukan sesi lima kali “mengapa”: rantai milik manajer depo, yang berjalan dari pengiriman terlambat ke perencanaan rute dan berhenti di situ — tingkat 2 dari peta ini. Akar soal dokumen ada di kepala seorang petugas dispatch dan di angka seorang petugas bea cukai, dan tidak ada analis yang akan bertanya kepada keduanya.
Jalankan tujuh tahap yang sama ·
Perbandingan metode · Proses yang sama untuk berapa pun jumlah kelompok ·
Contoh dialog terstruktur: satu masalah dalam delapan format