根本原因分析の例
地域の配送業務の中やその周りで働く15人 — ドライバー、配車係、デポの責任者、顧客2人 — が一つの問いに答えます。各段階、それぞれが生み出したもの、そして最後のマップを紹介します。文言はグループ自身のもので、少し短くしています。
問い地域全体の配送の遅れを引き起こしているものは何か？
アイデア出し → カード61枚。 一部の例：書類の確認前に荷物が出発する · ドライバーが走りきれないルートを割り当てられる · ルート計画が通学の送迎の渋滞を無視している · デポの無線が間違ったチャンネルになっている · ヤードの枠が同じ時間帯に二重予約される · シフト間の引き継ぎで重要な情報が抜け落ちる · 通関書類を間違った窓口が記入している · 派遣ドライバーが現場メモを一度も見ない · 燃料カードがドライバー間で共有されている · スキャナーアプリが1時間ごとにログアウトする。
明確化 → カード61枚、4枚を統合。 「引き継ぎで重要な情報が抜け落ちる」と「朝6時の引き継ぎにチェックリストがない」は、同じ主張だと分かりました。「走りきれないルート」は、運転時間ではなく予定された停車地のことだと明確にされました — これにより、後で人々がそれを何につなぐかが変わりました。
分類 → 7つの分類。 書類と通関 · ルート計画 · ヤードと枠 · 引き継ぎと説明 · 設備と無線 · 派遣スタッフ · 顧客側の制約。
選択 → 候補リストに15枚、うち2枚は確保枠。
スプレッドシンク41% — 61枚のうち25枚が少なくとも1枚のシールを得ました。これは通常の範囲です。「通関書類を間違った窓口が記入している」はシールを1枚も得ませんでしたが、配車係が税関自身の差し戻し件数を添えて推薦しました。2人がその出典は妥当だと同意し、このカードは確保枠に入りました。
構造化 → ペア210組、尋ねたもの86組、決着79組、争いあり7組。
残りは推論で導かれました。争いありのペアはすべて、派遣ドライバーが他の問題の原因なのか、単にその影響を受けているだけなのか、をめぐるものでした。ルームはこれらで8対7に割れ、割れたものとして記録に残りました。
マップ。
レベル4（症状）：配送の遅れ · 顧客の指定時間帯に間に合わない · 残業
レベル3：ドライバーが走りきれないルート · ヤードの枠の二重予約 · スキャナーアプリのログアウト
レベル2：ルート計画が通学の送迎の渋滞を無視している · シフト間の引き継ぎで情報が抜け落ちる · 派遣ドライバーが現場メモを一度も見ない
レベル1（根本原因）：書類の確認前に荷物が出発する · 通関書類を間違った窓口が記入している
根は二つ。二つ目は、票を得られずに確保枠に入ったカードでした。ルームが最上位に挙げた症状 — 配送の遅れ、残業 — はどれも、その三つ上のレベルにあります。書類が問題だと思って参加した人は一人もいませんでした。一つずつ判断されたつながりが、それを最下部に置いたのです。
対策 → 3つを根に照らして判断。
「出発前の書類確認、不備があれば必ず止める」は、75%で両方の根を動かしました。「派遣ドライバーに現場メモを渡す」はどちらの根も動かしませんでした — 良い対策ではあっても根本原因への対策ではなく、マトリクスもそう示しました。「スキャナーアプリを直す」は、マップでそれが三つ上のレベルにあると示されると、提案者が取り下げました。
なぜなぜ分析のセッションなら何が見つかったか：デポの責任者の連鎖です。配送の遅れからルート計画へと進み、そこで止まっていました — このマップのレベル2です。書類という根は、配車係の頭の中と税関職員の数字の中にあり、どんな分析者もそのどちらかに尋ねることはなかったでしょう。
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