근본 원인 분석 예시
한 지역 배송 업무 안팎에서 일하는 열다섯 명 — 운전기사, 배차 담당자, 물류 거점 관리자, 고객 두 명 — 이 질문 하나에 답합니다. 각 단계, 단계마다 나온 결과, 그리고 마지막의 지도를 보여 줍니다. 문구는 그룹이 쓴 그대로이며 조금 줄였습니다.
질문이 지역 전반의 배송 지연을 일으키는 것은 무엇인가?
모으기 → 카드 61장. 일부: 서류를 확인하기 전에 화물이 출발한다 · 운전기사가 끝낼 수 없는 경로를 받는다 · 경로 계획이 등하교 시간 교통을 무시한다 · 거점 무전기가 잘못된 채널에 맞춰져 있다 · 하역장 시간대가 같은 시각에 두 번 예약된다 · 근무조 인수인계에서 중요한 내용이 빠진다 · 통관 서류를 엉뚱한 부서가 작성한다 · 파견 운전기사는 현장 메모를 보지 못한다 · 운전기사들이 주유 카드를 함께 쓴다 · 스캐너 앱이 한 시간마다 로그아웃된다.
명확히 하기 → 카드 61장, 4장 합침. “인수인계에서 중요한 내용이 빠진다”와 “오전 6시 인수인계에는 점검표가 없다”는 같은 주장으로 밝혀졌습니다. “끝낼 수 없는 경로”는 운전 시간이 아니라 계획된 정차 지점을 뜻한다고 명확해졌고 — 이 때문에 나중에 사람들이 이 카드를 연결한 대상이 달라졌습니다.
묶기 → 묶음 7개. 서류와 통관 · 경로 계획 · 하역장과 시간대 · 인수인계와 브리핑 · 장비와 무전기 · 파견 인력 · 고객 쪽 제약.
고르기 → 후보 목록 15장, 그중 2장은 예약된 자리로.
생각 흩어짐(spreadthink) 41% — 카드 61장 중 25장이 스티커를 하나 이상 받았고, 이는 흔한 범위입니다. “통관 서류를 엉뚱한 부서가 작성한다”는 스티커를 하나도 받지 못했지만, 배차 담당자가 세관이 직접 낸 반송 수치를 근거로 추천했습니다. 두 사람이 그 출처가 관련 있다고 동의했고, 이 카드는 예약된 자리를 얻었습니다.
구조 잡기 → 210쌍, 86쌍 질문, 79쌍 확정, 7쌍 이견 있음.
나머지는 이미 함축되어 있었습니다. 이견 있는 쌍은 모두 파견 운전기사가 다른 문제의 원인인지, 아니면 그저 그 문제를 겪을 뿐인지에 관한 것이었습니다. 방의 의견이 8–7로 갈렸고, 이 쌍들은 의견이 갈린 채로 기록에 남았습니다.
지도.
4단계(증상): 배송 지연 · 고객 약속 시간 놓침 · 초과 근무
3단계: 운전기사가 끝낼 수 없는 경로 · 하역장 시간대 이중 예약 · 스캐너 앱 로그아웃
2단계: 경로 계획이 등하교 시간 교통을 무시함 · 근무조 인수인계에서 내용이 빠짐 · 파견 운전기사가 현장 메모를 보지 못함
1단계(근본 원인): 서류를 확인하기 전에 화물이 출발한다 · 통관 서류를 엉뚱한 부서가 작성한다
근본 원인은 두 개입니다. 두 번째는 표를 하나도 받지 못하고 예약된 자리로 들어온 카드였습니다. 방이 가장 높은 순위를 매겼던 증상들 — 배송 지연, 초과 근무 — 은 모두 이들보다 세 단계 위에 있습니다. 서류가 문제라고 믿고 들어온 사람은 아무도 없었습니다. 하나씩 판단한 연결이 서류를 맨 아래에 놓았습니다.
대책 → 3개를 근본 원인에 비추어 판단.
“출발 전 서류 확인, 통과 못 하면 무조건 정지”는 75%로 두 근본 원인을 모두 움직였습니다. “파견 운전기사에게 현장 메모 주기”는 어느 쪽도 움직이지 못했습니다 — 좋은 대책이지만 근본 원인 대책은 아니며, 매트릭스가 그렇게 보여 주었습니다. “스캐너 앱 고치기”는 지도에서 세 단계 위에 있는 것으로 나타나자 작성자가 철회했습니다.
5 Whys(왜를 다섯 번 묻기)로 했다면 찾았을 것: 물류 거점 관리자의 사슬입니다. 배송 지연에서 경로 계획까지 이어지고 거기서 멈췄을 것입니다 — 이 지도의 2단계입니다. 서류라는 근본 원인은 배차 담당자의 머릿속과 세관 직원의 수치에 있었고, 어느 분석가도 그 둘에게 물어보지 않았을 것입니다.
같은 일곱 단계 진행하기 ·
방법 비교 · 그룹이 몇 개든 같은 과정으로 ·
구조화된 대화의 예: 한 가지 문제, 여덟 가지 형식