True Causes
MS

Contoh analisis punca akar

Lima belas orang yang bekerja dalam dan di sekitar sebuah operasi penghantaran wilayah — pemandu, penghantar, seorang pengurus depoh, dua pelanggan — menjawab satu soalan. Peringkat-peringkatnya, apa yang dihasilkan oleh setiap satu, dan peta pada akhirnya. Susunan kata ialah milik kumpulan itu sendiri, dipendekkan sedikit.

Soalannya
Apakah yang mendorong kelewatan penghantaran di seluruh wilayah?
Sumbang saran → 61 kad.
Sampel: muatan dihantar sebelum dokumen disemak · pemandu mendapat laluan yang tidak dapat mereka habiskan · pelan laluan mengabaikan kesesakan waktu sekolah · radio depoh berada pada saluran yang salah · slot limbungan ditempah dua kali pada jam yang sama · serahan antara syif kehilangan butiran penting · borang kastam diisi oleh kaunter yang salah · pemandu agensi tidak pernah melihat nota tapak · kad minyak dikongsi antara pemandu · aplikasi pengimbas terlog keluar setiap jam.
Penjelasan → 61 kad, 4 digabungkan.
“Serahan kehilangan butiran penting” dan “serahan pukul 6 pagi tiada senarai semak” ternyata satu dakwaan. “Laluan yang tidak dapat mereka habiskan” dijelaskan sebagai bermaksud hentian yang dirancang, bukan masa memandu — yang mengubah apa yang dikaitkan orang dengannya kemudian.
Pengelompokan → 7 kelompok.
Dokumen dan kastam · perancangan laluan · limbungan dan slot · serahan dan taklimat · peralatan dan radio · kakitangan agensi · kekangan di pihak pelanggan.
Pemilihan → 15 dalam senarai pendek, 2 melalui kerusi.
Spreadthink 41% — 25 daripada 61 kad mendapat sekurang-kurangnya satu pelekat, iaitu julat biasa. “Borang kastam diisi oleh kaunter yang salah” tidak mendapat pelekat tetapi seorang penghantar mencalonkannya dengan angka pemulangan pejabat kastam itu sendiri; dua orang bersetuju sumber itu relevan dan ia mengambil satu kerusi.
Penstrukturan → 210 pasangan, 86 ditanya, 79 diputuskan, 7 dipertikaikan.
Selebihnya tersirat. Pasangan yang dipertikaikan semuanya tentang sama ada pemandu agensi menyebabkan atau sekadar menanggung masalah-masalah lain; bilik berpecah 8–7 tentangnya dan pasangan itu kekal dalam rekod sebagai berbelah bahagi.
Peta.
Aras 4 (gejala): penghantaran lewat · tempoh pelanggan terlepas · kerja lebih masa
Aras 3: laluan yang tidak dapat dihabiskan oleh pemandu · slot limbungan ditempah dua kali · aplikasi pengimbas terlog keluar
Aras 2: pelan laluan mengabaikan kesesakan waktu sekolah · serahan antara syif kehilangan butiran · pemandu agensi tidak pernah melihat nota tapak
Aras 1 (punca akar): muatan dihantar sebelum dokumen disemak · borang kastam diisi oleh kaunter yang salah
Dua akar. Yang kedua ialah kad yang mendapat kerusi tanpa sebarang undi. Setiap gejala yang diletakkan paling atas oleh bilik — penghantaran lewat, kerja lebih masa — berada tiga aras di atasnya. Tiada sesiapa datang dengan kepercayaan bahawa dokumen ialah masalahnya; kaitan-kaitan, yang dinilai satu demi satu, meletakkannya di bahagian bawah.
Tindakan → 3 dinilai terhadap akar.
“Semakan dokumen sebelum penghantaran, dengan hentian wajib” menggerakkan kedua-dua akar pada 75%. “Berikan nota tapak kepada pemandu agensi” tidak menggerakkan satu pun — tindakan yang baik, bukan tindakan punca akar, dan matriks menyatakannya. “Baiki aplikasi pengimbas” ditarik balik oleh penulisnya sebaik sahaja peta menunjukkannya tiga aras di atas.

Apa yang akan ditemui oleh sesi lima mengapa: rantaian pengurus depoh, yang bergerak daripada penghantaran lewat kepada perancangan laluan dan berhenti di situ — aras 2 dalam peta ini. Akar dokumen itu berada dalam kepala seorang penghantar dan angka seorang pegawai kastam, dan tiada penganalisis yang akan bertanya kepada salah seorang daripada mereka.

Jalankan tujuh peringkat yang sama · Perbandingan kaedah · Proses yang sama untuk berapa banyak kumpulan pun · Contoh dialog berstruktur: satu masalah, lapan jenis peta