Eksempel på rotårsaksanalyse
Femten personer som arbeider i og rundt en regional
leveransevirksomhet — sjåfører, ekspeditører, en depotsjef, to kunder — svarer på ett spørsmål. Fasene, hva hver av dem
ga, og kartet til slutt. Formuleringene er gruppens egne, litt forkortet.
SpørsmåletHva driver forsinkelsene i leveransene i regionen?
Innspill → 61 kort. Et utvalg: lass sendes ut
før papirene er sjekket · sjåfører får ruter de ikke kan fullføre · ruteplanene tar ikke hensyn til trafikken rundt skolestart · radioene
på depotet står på feil kanal · plasser på terminalen dobbeltbookes for samme time · overleveringer mellom skift mister viktige
detaljer · tollskjemaer fylles ut av feil skranke · innleide sjåfører ser aldri stedsnotatene · drivstoffkort deles
mellom sjåfører · skanner-appen logger ut hver time.
Presisering → 61 kort, 4 slått sammen. «Overleveringer mister
viktige detaljer» og «overleveringen kl. 6 har ingen sjekkliste» viste seg å være én påstand. «Ruter de ikke kan fullføre» ble
presisert til å gjelde planlagte stopp, ikke kjøretid — noe som endret hva folk koblet det til senere.
Sortering → 7 grupper. Papirer og toll ·
ruteplanlegging · terminal og tidsluker · overleveringer og orientering · utstyr og radioer · innleid personale · begrensninger
hos kunden.
Utvalg → 15 på kortlisten, 2 via reservert plass.
Spredt tenkning 41 % — 25 av 61 kort fikk minst ett klistremerke, som er det vanlige spennet. «Tollskjemaer fylles ut av
feil skranke» fikk ingen klistremerker, men en ekspeditør nominerte det med tollkontorets egne tall for returer; to personer
var enige i at kilden var relevant, og det fikk en plass.
Strukturering → 210 par, 86 spurt, 79 avgjort, 7 omstridt.
Resten fulgte av de andre. De omstridte parene handlet alle om hvorvidt innleide sjåfører forårsaker eller bare rammes av de andre
problemene; rommet delte seg 8–7 på dem, og de ble stående i protokollen som delt.
Kartet.
Nivå 4 (symptomer): forsinkede leveranser · tapte leveringsvinduer hos kunder · overtid
Nivå 3: ruter sjåførene ikke kan fullføre · dobbeltbookede plasser på terminalen · skanner-appen som logger ut
Nivå 2: ruteplanene tar ikke hensyn til trafikken rundt skolestart · overleveringer mellom skift mister detaljer · innleide sjåfører ser aldri stedsnotatene
Nivå 1 (rotårsaker): lass sendes ut før papirene er sjekket · tollskjemaer fylles ut av feil skranke
To røtter. Den andre var kortet på reservert plass som ikke fikk noen stemmer. Hvert
symptom rommet hadde rangert høyest — forsinkede leveranser, overtid — ligger tre nivåer over dem. Ingen hadde kommet inn
i overbevisning om at papirene var problemet; koblingene, vurdert én om gangen, plasserte dem nederst.
Tiltak → 3 vurdert opp mot røttene.
«Sjekk av papirene før utsending, med absolutt stopp» flyttet begge røttene ved 75 %. «Gi innleide sjåfører stedsnotatene» flyttet
ingen av dem — et godt tiltak, ikke et rotårsakstiltak, og matrisen sa det. «Rett opp skanner-appen» ble trukket av
forfatteren da kartet viste den tre nivåer opp.
Hva en fem hvorfor-økt ville ha funnet: depotsjefens
kjede, som gikk fra forsinkede leveranser til ruteplanlegging og stoppet der — nivå 2 i dette kartet. Roten i
papirene satt i hodet til en ekspeditør og i en tolltjenestemanns tall, og ingen analytiker kom til å spørre noen av dem.
Gjennomfør de samme sju fasene ·
Metodene sammenlignet · Den samme prosessen for et hvilket som helst antall grupper ·
Eksempler på strukturert dialog: ett problem i åtte formater