Czym jest analiza przyczyn źródłowych?

To sposób pracy polegający na pytaniu, dlaczego coś poszło źle, tak długo, aż odpowiedź przestanie się zmieniać, żeby usunięcie źródła usunęło objawy nad nim.

Kiedy analizę przyczyn źródłowych powinna przeprowadzić grupa, a nie analityk?

Gdy przyczyny są rozproszone między zaangażowanych ludzi i żaden pojedynczy analityk nie zna ich wszystkich. Ustrukturyzowany Dialog Demokratyczny zbiera przyczyny od wszystkich i pozwala wszystkim oceniać powiązania przy progu 75%.

Jak duża powinna być grupa do analizy przyczyn źródłowych?

Na tyle mała, żeby czytać jedną tablicę i prowadzić jedną rozmowę — od kilkunastu do dwudziestu kilku osób. Większe pokoje dzieli się na grupy, a ich mapy łączy; próg jest taki sam w każdej grupie.

Przykład analizy przyczyn źródłowych: opóźnienia dostaw, od kart do przyczyn źródłowych

Przykład analizy przyczyn źródłowych

Piętnaście osób, które pracują w regionalnej firmie dostawczej i wokół niej — kierowcy, dyspozytorzy, kierownik magazynu, dwoje klientów — odpowiada na jedno pytanie. Etapy, co dał każdy z nich, i mapa na końcu. Sformułowania pochodzą od grupy, lekko skrócone.

Pytanie

Co powoduje opóźnienia dostaw w całym regionie?

Zbieranie → 61 kart.

Próbka: ładunki są wysyłane, zanim ktoś sprawdzi dokumenty · kierowcy dostają trasy, których nie są w stanie skończyć · plany tras ignorują korki przy szkołach · radia w magazynie są na złym kanale · sloty na placu są rezerwowane podwójnie na tę samą godzinę · przy przekazaniu zmiany giną kluczowe szczegóły · formularze celne wypełnia niewłaściwe stanowisko · kierowcy z agencji nigdy nie widzą notatek o miejscu dostawy · kierowcy dzielą się kartami paliwowymi · aplikacja do skanowania wylogowuje co godzinę.

Wyjaśnianie → 61 kart, 4 scalone.

„Przy przekazaniu zmiany giną kluczowe szczegóły” i „przekazanie zmiany o 6 rano nie ma listy kontrolnej” okazały się jedną tezą. „Trasy, których nie są w stanie skończyć” wyjaśniono jako zaplanowane przystanki, a nie czas jazdy — co zmieniło, z czym ludzie później tę kartę powiązali.

Grupowanie → 7 klastrów.

Dokumenty i cło · planowanie tras · plac i sloty · przekazanie zmiany i odprawy · sprzęt i radia · personel z agencji · ograniczenia po stronie klienta.

Wybór → 15 na krótkiej liście, 2 z zarezerwowanych miejsc.

Rozproszenie myślenia (spreadthink) 41% — 25 z 61 kart dostało co najmniej jedną naklejkę, co mieści się w zwykłym zakresie. Karta „formularze celne wypełnia niewłaściwe stanowisko” nie dostała naklejek, ale dyspozytor zgłosił ją, podając dane o zwrotach z samego urzędu celnego; dwie osoby zgodziły się, że źródło jest istotne, i karta zajęła zarezerwowane miejsce.

Struktura → 210 par, 86 zadanych, 79 rozstrzygniętych, 7 spornych.

Pozostałe wynikały z innych. Wszystkie pary sporne dotyczyły tego, czy kierowcy z agencji powodują pozostałe problemy, czy tylko na nich cierpią; zdania w pokoju podzieliły się 8–7 i te pary zostały zapisane jako podzielone.

Mapa.

Poziom 4 (objawy): spóźnione dostawy · przegapione okna czasowe klientów · nadgodziny
Poziom 3: trasy, których kierowcy nie są w stanie skończyć · podwójnie rezerwowane sloty na placu · wylogowująca się aplikacja do skanowania
Poziom 2: plany tras ignorują korki przy szkołach · przy przekazaniu zmiany giną szczegóły · kierowcy z agencji nigdy nie widzą notatek o miejscu dostawy
Poziom 1 (przyczyny źródłowe): ładunki są wysyłane, zanim ktoś sprawdzi dokumenty · formularze celne wypełnia niewłaściwe stanowisko

Dwa źródła. Drugie to karta z zarezerwowanego miejsca, która nie dostała głosów. Każdy objaw, który pokój ocenił najwyżej — spóźnione dostawy, nadgodziny — leży trzy poziomy nad nimi. Nikt nie przyszedł z przekonaniem, że problemem są dokumenty; to powiązania, oceniane po jednym, umieściły je na dole.

Działania → 3 ocenione względem źródeł.

„Sprawdzanie dokumentów przed wysyłką, z twardą blokadą” poruszyło oba źródła przy 75%. „Dać kierowcom z agencji notatki o miejscu dostawy” nie poruszyło żadnego — dobre działanie, ale nie działanie na przyczynę źródłową, i macierz to pokazała. „Naprawić aplikację do skanowania” autor wycofał, gdy mapa pokazała, że leży trzy poziomy wyżej.

Co znalazłaby sesja pięciu „dlaczego”: łańcuch kierownika magazynu, który prowadził od spóźnionych dostaw do planowania tras i tam się kończył — poziom 2 tej mapy. Źródło w dokumentach siedziało w głowie dyspozytora i w danych urzędnika celnego, a żaden analityk nie zamierzał zapytać ani jednego, ani drugiego.

Przeprowadź te same siedem etapów · Porównanie metod · Ten sam proces dla dowolnej liczby grup · Przykłady ustrukturyzowanego dialogu: jeden problem w ośmiu formatach