Пример анализа коренных причин
Пятнадцать человек, которые работают в региональной службе доставки и рядом с ней, — водители, диспетчеры, начальник склада, два клиента — отвечают на один вопрос. Этапы, что дал каждый из них, и карта в конце. Формулировки — самой группы, слегка сокращенные.
ВопросЧто вызывает задержки доставки по всему региону?
Сбор → 61 карточка. Несколько примеров: грузы отправляют до проверки документов · водители получают маршруты, которые не могут завершить · планы маршрутов не учитывают пробки, когда детей везут в школу · рации на складе настроены не на тот канал · окна на площадке бронируют дважды на один и тот же час · при передаче смены теряются ключевые детали · таможенные формы заполняет не тот отдел · водители из агентства никогда не видят заметок по объекту · топливные карты одни на нескольких водителей · приложение сканера выходит из системы каждый час.
Пояснение → 61 карточка, 4 объединены. «При передаче смены теряются ключевые детали» и «у передачи смены в 6 утра нет чек-листа» оказались одним утверждением. Про «маршруты, которые не могут завершить» пояснили, что речь о запланированных остановках, а не о времени в пути, — и это изменило, с чем люди потом это связывали.
Группировка → 7 кластеров. Документы и таможня · планирование маршрутов · площадка и окна · передача смены и инструктаж · оборудование и рации · персонал из агентства · ограничения со стороны клиентов.
Отбор → 15 в коротком списке, 2 — по зарезервированному месту.
Разброс мнений (spreadthink) — 41%: 25 из 61 карточки получили хотя бы одну наклейку, это обычный диапазон. Карточка «таможенные формы заполняет не тот отдел» не получила наклеек, но диспетчер выдвинул ее, приложив собственные данные таможни по возвратам; два человека согласились, что источник относится к делу, и карточка заняла зарезервированное место.
Структурирование → 210 пар, 86 заданы, 79 решены, 7 спорных.
Остальные следовали из других. Все спорные пары касались того, вызывают ли водители из агентства остальные проблемы или только от них страдают; по ним комната разделилась 8–7, и они остались в записи как пары, по которым мнения разделились.
Карта.
Уровень 4 (симптомы): опоздания доставок · пропущенные окна клиентов · переработки
Уровень 3: маршруты, которые водители не могут завершить · двойное бронирование окон на площадке · приложение сканера выходит из системы
Уровень 2: планы маршрутов не учитывают школьные пробки · при передаче смены теряются детали · водители из агентства не видят заметок по объекту
Уровень 1 (коренные причины): грузы отправляют до проверки документов · таможенные формы заполняет не тот отдел
Два корня. Второй — та самая карточка с зарезервированного места, которая не получила голосов. Каждый симптом, который комната ставила выше всего, — опоздания доставок, переработки — находится на три уровня выше них. Никто не приходил с мыслью, что проблема в документах; связи, оцененные по одной, поставили это в основание.
Действия → 3 оценены по отношению к корням.
«Проверка документов перед отправкой, с жестким запретом без нее» сдвинула оба корня при 75%. «Дать водителям из агентства заметки по объекту» не сдвинула ни одного — хорошее действие, но не действие против коренной причины, и матрица это показала. «Починить приложение сканера» автор снял, когда карта показала, что это на три уровня выше.
Что нашла бы сессия «пяти почему»: цепочку начальника склада, которая шла от опозданий доставок к планированию маршрутов и там останавливалась, — уровень 2 этой карты. Корень, связанный с документами, был в голове у диспетчера и в цифрах таможенника, и ни один аналитик не стал бы спрашивать ни того, ни другого.
Пройти те же семь этапов ·
Сравнение методов · Тот же процесс для любого числа групп ·
Примеры структурированного диалога: одна проблема в восьми форматах