Primer analize osnovnih uzroka
Petnaest ljudi koji rade u regionalnoj dostavnoj službi i oko nje — vozači, dispečeri, upravnik skladišta, dva kupca — odgovaraju na jedno pitanje. Faze, šta je svaka dala i mapa na kraju. Formulacije su same grupe, malo skraćene.
PitanjeŠta izaziva kašnjenja isporuka u regionu?
Predlaganje → 61 kartica. Uzorak: tovari se otpremaju pre nego što se proveri dokumentacija · vozači dobijaju rute koje ne mogu da završe · planovi ruta ne uzimaju u obzir saobraćaj u vreme vožnje dece u školu · radio-stanice u skladištu su na pogrešnom kanalu · termini na platou se rezervišu dvaput za isti sat · pri primopredaji smena gube se ključni detalji · carinske obrasce popunjava pogrešan šalter · vozači iz agencije nikad ne vide napomene o lokaciji · kartice za gorivo dele se među vozačima · aplikacija za skeniranje odjavljuje se svakog sata.
Pojašnjavanje → 61 kartica, 4 spojene. „Pri primopredaji se gube ključni detalji” i „primopredaja u 6 ujutru nema kontrolnu listu” pokazale su se kao jedna tvrdnja. Za „rute koje ne mogu da završe” pojašnjeno je da se misli na planirana zaustavljanja, a ne na vreme vožnje — što je promenilo sa čim su je ljudi kasnije povezivali.
Grupisanje → 7 klastera. Dokumentacija i carina · planiranje ruta · plato i termini · primopredaja i brifing · oprema i radio-stanice · osoblje iz agencije · ograničenja na strani kupca.
Izbor → 15 na užem izboru, 2 preko rezervisanog mesta.
Raspršeno mišljenje 41% — 25 od 61 kartice dobilo je bar jednu nalepnicu, što je uobičajen raspon. „Carinske obrasce popunjava pogrešan šalter” nije dobila nijednu nalepnicu, ali ju je jedan dispečer nominovao uz podatke same carinarnice o vraćenim obrascima; dve osobe su se složile da je izvor relevantan i kartica je zauzela rezervisano mesto.
Strukturiranje → 210 parova, 86 postavljenih pitanja, 79 rešenih, 7 spornih.
Ostali su izvedeni. Svi sporni parovi ticali su se toga da li vozači iz agencije izazivaju ostale probleme ili ih samo trpe; soba se oko njih podelila 8–7 i ostali su zabeleženi kao podeljeni.
Mapa.
Nivo 4 (simptomi): zakasnele isporuke · propušteni termini kupaca · prekovremeni rad
Nivo 3: rute koje vozači ne mogu da završe · dvostruko rezervisani termini na platou · aplikacija za skeniranje koja odjavljuje
Nivo 2: planovi ruta ne uzimaju u obzir saobraćaj u vreme vožnje dece u školu · pri primopredaji smena gube se detalji · vozači iz agencije nikad ne vide napomene o lokaciji
Nivo 1 (osnovni uzroci): tovari se otpremaju pre nego što se proveri dokumentacija · carinske obrasce popunjava pogrešan šalter
Dva osnovna uzroka. Drugi je bila kartica sa rezervisanog mesta koja nije dobila nijedan glas. Svaki simptom koji je soba rangirala najviše — zakasnele isporuke, prekovremeni rad — nalazi se tri nivoa iznad njih. Niko nije došao verujući da je dokumentacija problem; veze, procenjene jedna po jedna, stavile su je na dno.
Akcije → 3 procenjene prema osnovnim uzrocima.
„Provera dokumentacije pre otpreme, uz obavezno zaustavljanje” pomerila je oba osnovna uzroka uz 75%. „Dati vozačima iz agencije napomene o lokaciji” nije pomerila nijedan — dobra akcija, ali ne akcija protiv osnovnog uzroka, i matrica je to pokazala. „Popraviti aplikaciju za skeniranje” povukao je njen autor čim je mapa pokazala da je tri nivoa gore.
Šta bi pronašla sesija pet puta „zašto”: lanac upravnika skladišta, koji je išao od zakasnelih isporuka do planiranja ruta i tu se zaustavio — nivo 2 ove mape. Osnovni uzrok u dokumentaciji nalazio se u glavi jednog dispečera i u podacima jednog carinika, a nijedan analitičar ne bi pitao ni jednog ni drugog.
Sprovedite istih sedam faza ·
Poređenje metoda · Isti postupak za bilo koji broj grupa ·
Primeri strukturisanog dijaloga: jedan problem u osam formata