Exempel på rotorsaksanalys
Femton personer som arbetar i och kring en regional leveransverksamhet — förare, transportledare, en depåchef, två kunder — besvarar en fråga. Faserna, vad var och en gav, och kartan i slutet. Formuleringarna är gruppens egna, något förkortade.
FråganVad driver leveransförseningarna i regionen?
Insamling → 61 kort. Ett urval: lass skickas iväg innan papperen är kontrollerade · förare får rutter som de inte hinner köra klart · ruttplanerna tar inte hänsyn till trafiken vid skolskjutsarna · depåns radioapparater står på fel kanal · tider på gården bokas dubbelt på samma timme · överlämningar mellan skift tappar viktiga detaljer · tullblanketter fylls i av fel avdelning · bemanningsförare ser aldrig platsanteckningarna · tankkort delas mellan förare · skannerappen loggar ut varje timme.
Förtydligande → 61 kort, 4 sammanslagna. ”Överlämningar tappar viktiga detaljer” och ”överlämningen kl. 6 har ingen checklista” visade sig vara ett påstående. ”Rutter som de inte hinner köra klart” förtydligades till att avse planerade stopp, inte körtid — vilket ändrade vad folk kopplade det till senare.
Klustring → 7 kluster. Papper och tull · ruttplanering · gård och tider · överlämningar och genomgångar · utrustning och radio · bemanningspersonal · begränsningar hos kunden.
Urval → 15 på kortlistan, 2 via reserverad plats.
Spreadthink 41 % — 25 av 61 kort fick minst ett klistermärke, vilket är det vanliga intervallet. ”Tullblanketter fylls i av fel avdelning” fick inga klistermärken, men en transportledare nominerade det med tullkontorets egna siffror över returer; två personer höll med om att källan var relevant, och det fick en reserverad plats.
Strukturering → 210 par, 86 frågade, 79 avgjorda, 7 omstridda.
Resten följde av de andra. De omstridda paren handlade alla om huruvida bemanningsförare orsakar de andra problemen eller bara drabbas av dem; rummet delade sig 8–7 i de frågorna, och de stod kvar i protokollet som delade.
Kartan.
Nivå 4 (symtom): försenade leveranser · missade tidsfönster hos kunder · övertid
Nivå 3: rutter som förarna inte hinner köra klart · dubbelbokade tider på gården · skannerappen som loggar ut
Nivå 2: ruttplanerna tar inte hänsyn till trafiken vid skolskjutsarna · överlämningar mellan skift tappar detaljer · bemanningsförare ser aldrig platsanteckningarna
Nivå 1 (rotorsaker): lass skickas iväg innan papperen är kontrollerade · tullblanketter fylls i av fel avdelning
Två rötter. Den andra var kortet med reserverad plats som inte fick några röster. Varje symtom som rummet hade rangordnat högst — försenade leveranser, övertid — ligger tre nivåer ovanför dem. Ingen hade kommit dit i tron att papperen var problemet; kopplingarna, bedömda en i taget, placerade dem längst ned.
Åtgärder → 3 bedömda mot rötterna.
”Papperskontroll före avsändning, med ett tvärstopp” påverkade båda rötterna vid 75 %. ”Ge bemanningsförarna platsanteckningarna” påverkade ingen av dem — en bra åtgärd, inte en rotorsaksåtgärd, och matrisen sa det. ”Laga skannerappen” drogs tillbaka av sin författare när kartan visade den tre nivåer upp.
Vad ett pass med fem varför skulle ha hittat: depåchefens kedja, som gick från försenade leveranser till ruttplanering och stannade där — nivå 2 på den här kartan. Pappersroten fanns i en transportledares huvud och i en tulltjänstemans siffror, och ingen analytiker skulle ha frågat någon av dem.
Kör samma sju faser ·
Metoderna jämförda · Samma process för hur många grupper som helst ·
Exempel på strukturerad dialog: ett problem i åtta format