ตัวอย่างการวิเคราะห์สาเหตุราก
คนสิบห้าคนที่ทำงานอยู่ในและรอบๆ งานจัดส่งระดับภูมิภาคแห่งหนึ่ง — คนขับ ผู้จัดรถ ผู้จัดการคลัง ลูกค้าสองราย — ตอบคำถามเดียว นี่คือขั้นต่างๆ สิ่งที่แต่ละขั้นได้ และแผนผังในตอนท้าย ถ้อยคำเป็นของกลุ่มเอง ตัดให้สั้นลงเล็กน้อย
คำถามอะไรเป็นตัวการทำให้การส่งของล่าช้าทั่วทั้งภูมิภาค
เสนอความคิด → 61 การ์ด ตัวอย่าง: รถขนของถูกปล่อยออกไปก่อนตรวจเอกสาร · คนขับได้เส้นทางที่ทำไม่เสร็จ · แผนเส้นทางไม่คำนึงถึงรถติดช่วงส่งลูกไปโรงเรียน · วิทยุของคลังอยู่ผิดช่อง · ช่องจอดลานถูกจองซ้ำในชั่วโมงเดียวกัน · การส่งต่องานระหว่างกะทำให้รายละเอียดสำคัญหายไป · แบบฟอร์มศุลกากรถูกกรอกผิดแผนก · คนขับจากเอเจนซีไม่เคยเห็นบันทึกข้อมูลสถานที่ · บัตรน้ำมันถูกใช้ร่วมกันระหว่างคนขับ · แอปสแกนหลุดระบบทุกชั่วโมง
ขยายความ → 61 การ์ด รวม 4 ใบ “การส่งต่องานทำให้รายละเอียดสำคัญหายไป” กับ “การส่งต่องานตอน 6 โมงเช้าไม่มีรายการตรวจสอบ” กลายเป็นข้อกล่าวอ้างเดียวกัน “เส้นทางที่ทำไม่เสร็จ” ถูกขยายความว่าหมายถึงจุดส่งที่วางแผนไว้ ไม่ใช่เวลาขับรถ — ซึ่งเปลี่ยนสิ่งที่ผู้คนเชื่อมโยงมันเข้าด้วยในภายหลัง
จัดหมวด → 7 หมวด เอกสารและศุลกากร · การวางแผนเส้นทาง · ลานและช่องจอด · การส่งต่องานและการชี้แจง · อุปกรณ์และวิทยุ · พนักงานจากเอเจนซี · ข้อจำกัดฝั่งลูกค้า
คัดเลือก → 15 ใบในรายชื่อคัดเลือก 2 ใบจากที่นั่งที่กันไว้
Spreadthink 41% — การ์ด 25 จาก 61 ใบได้สติกเกอร์อย่างน้อยหนึ่งแผ่น ซึ่งอยู่ในช่วงปกติ “แบบฟอร์มศุลกากรถูกกรอกผิดแผนก” ไม่ได้สติกเกอร์เลย แต่ผู้จัดรถคนหนึ่งเสนอชื่อมันพร้อมตัวเลขการตีกลับของสำนักงานศุลกากรเอง สองคนเห็นด้วยว่าแหล่งที่มานั้นเกี่ยวข้อง และมันก็ได้ที่นั่ง
จัดโครงสร้าง → 210 คู่ ถาม 86 คู่ ได้ข้อยุติ 79 คู่ มีข้อโต้แย้ง 7 คู่
ส่วนที่เหลืออนุมานได้ คู่ที่มีข้อโต้แย้งล้วนเกี่ยวกับว่าคนขับจากเอเจนซีเป็นสาเหตุของปัญหาอื่น หรือเพียงได้รับผลจากปัญหาเหล่านั้น ห้องแตกเสียง 8–7 ในคู่เหล่านี้ และคู่เหล่านี้ยังอยู่ในบันทึกในฐานะเสียงแตก
แผนผัง
ระดับ 4 (อาการ): ส่งของล่าช้า · พลาดช่วงเวลาที่นัดลูกค้า · ทำงานล่วงเวลา
ระดับ 3: เส้นทางที่คนขับทำไม่เสร็จ · ช่องจอดลานถูกจองซ้ำ · แอปสแกนหลุดระบบ
ระดับ 2: แผนเส้นทางไม่คำนึงถึงรถติดช่วงส่งลูกไปโรงเรียน · การส่งต่องานระหว่างกะทำให้รายละเอียดหายไป · คนขับจากเอเจนซีไม่เคยเห็นบันทึกข้อมูลสถานที่
ระดับ 1 (สาเหตุราก): รถขนของถูกปล่อยออกไปก่อนตรวจเอกสาร · แบบฟอร์มศุลกากรถูกกรอกผิดแผนก
สาเหตุรากสองข้อ ข้อที่สองคือการ์ดจากที่นั่งที่กันไว้ซึ่งไม่ได้คะแนนเสียงเลย อาการทุกข้อที่ห้องจัดอันดับไว้สูงสุด — ส่งของล่าช้า ทำงานล่วงเวลา — อยู่เหนือสาเหตุรากเหล่านั้นสามระดับ ไม่มีใครเข้ามาพร้อมความเชื่อว่าเอกสารคือปัญหา ความเชื่อมโยงซึ่งตัดสินทีละข้อเป็นตัววางมันไว้ล่างสุด
มาตรการ → 3 ข้อถูกพิจารณาเทียบกับสาเหตุราก
“ตรวจเอกสารก่อนปล่อยรถ โดยห้ามปล่อยเด็ดขาดหากยังไม่ผ่าน” ขยับสาเหตุรากได้ทั้งสองข้อที่ 75% “ให้คนขับจากเอเจนซีได้เห็นบันทึกข้อมูลสถานที่” ไม่ได้ขยับข้อใดเลย — เป็นมาตรการที่ดี แต่ไม่ใช่มาตรการแก้สาเหตุราก และตารางก็บอกไว้เช่นนั้น “แก้แอปสแกน” ถูกผู้เขียนถอนออกเมื่อแผนผังแสดงว่ามันอยู่สูงขึ้นไปสามระดับ
สิ่งที่การถาม 5 Whys จะพบ: ห่วงโซ่ของผู้จัดการคลัง ซึ่งไล่จากการส่งของล่าช้าไปถึงการวางแผนเส้นทางแล้วหยุดอยู่ตรงนั้น — ระดับ 2 ของแผนผังนี้ สาเหตุรากเรื่องเอกสารอยู่ในหัวของผู้จัดรถคนหนึ่งและในตัวเลขของเจ้าหน้าที่ศุลกากร และไม่มีนักวิเคราะห์คนใดจะไปถามทั้งสองคน
ทำเจ็ดขั้นเดียวกันนี้ · เปรียบเทียบวิธีการ · กระบวนการเดียวกันสำหรับกี่กลุ่มก็ได้ · ตัวอย่างการสนทนาแบบมีโครงสร้าง: ปัญหาเดียว แผนผังแปดประเภท