Приклад аналізу першопричин
П’ятнадцять людей, які працюють у регіональній службі доставки і довкола неї, — водії, диспетчери, керівник депо, двоє клієнтів — відповідають на одне питання. Етапи, що дав кожен із них, і мапа наприкінці. Формулювання належать самій групі, трохи скорочені.
ПитанняЩо спричиняє затримки доставок у регіоні?
Збір → 61 картка. Кілька прикладів: вантажі відправляють до перевірки документів · водії отримують маршрути, які не можуть завершити · плани маршрутів не враховують ранкових заторів біля шкіл · рації в депо налаштовані не на той канал · слоти на складському майданчику бронюють двічі на ту саму годину · під час передачі змін губляться ключові подробиці · митні форми заповнює не той відділ · водії з агентств ніколи не бачать приміток щодо об’єкта · паливні картки спільні для кількох водіїв · застосунок сканера щогодини виходить з облікового запису.
Уточнення → 61 картка, 4 об’єднано. «Під час передачі змін губляться ключові подробиці» і «на передачі зміни о 6-й ранку немає контрольного списку» виявилися одним твердженням. «Маршрути, які не можуть завершити» уточнили: ідеться про заплановані зупинки, а не про час за кермом, — і це змінило те, з чим люди згодом це пов’язували.
Групування → 7 кластерів. Документи й митниця · планування маршрутів · майданчик і слоти · передача змін та інструктаж · обладнання й рації · працівники агентств · обмеження з боку клієнтів.
Відбір → 15 у короткому списку, 2 на зарезервованих місцях.
Розпорошеність думок (spreadthink) — 41%: 25 із 61 картки отримали хоча б одну наліпку, це звичайний діапазон. Картка «митні форми заповнює не той відділ» не отримала наліпок, але диспетчер висунув її, підкріпивши власними даними митниці про повернення; двоє людей погодилися, що джерело стосується справи, і картка зайняла зарезервоване місце.
Структурування → 210 пар, 86 поставлено, 79 вирішено, 7 спірних.
Решта випливали з інших. Усі спірні пари стосувалися того, чи водії з агентств спричиняють інші проблеми, чи лише потерпають від них; кімната розділилася 8–7 щодо цих пар, і вони лишилися в записі як розділені.
Мапа.
Рівень 4 (симптоми): запізнілі доставки · пропущені часові вікна клієнтів · понаднормові
Рівень 3: маршрути, які водії не можуть завершити · подвійне бронювання слотів · застосунок сканера виходить з облікового запису
Рівень 2: плани маршрутів не враховують ранкових заторів біля шкіл · під час передачі змін губляться подробиці · водії з агентств ніколи не бачать приміток щодо об’єкта
Рівень 1 (першопричини): вантажі відправляють до перевірки документів · митні форми заповнює не той відділ
Два корені. Другий — та картка на зарезервованому місці, що не отримала голосів. Кожен симптом, який кімната поставила найвище, — запізнілі доставки, понаднормові — розташований на три рівні вище за них. Ніхто не прийшов із думкою, що проблема в документах; зв’язки, оцінені по одному, поставили це в самий низ.
Дії → 3 оцінено щодо коренів.
«Перевірка документів перед відправленням, із жорсткою зупинкою» зрушила обидва корені з порогом 75%. «Давати водіям з агентств примітки щодо об’єкта» не зрушила жодного — добра дія, але не дія щодо першопричини, і матриця це показала. «Полагодити застосунок сканера» автор відкликав, щойно мапа показала його на три рівні вище.
Що знайшла б сесія «п’яти чому»: ланцюжок керівника депо, який вів від запізнілих доставок до планування маршрутів і на цьому зупинявся, — рівень 2 цієї мапи. Корінь у документах був у голові диспетчера і в цифрах митника, і жоден аналітик не збирався питати ні того, ні іншого.
Провести ті самі сім етапів · Порівняння методів · Той самий процес для будь-якої кількості груп ·
Приклади структурованого діалогу: одна проблема у восьми форматах