Ví dụ phân tích nguyên nhân gốc
Mười lăm người làm việc trong và quanh một hoạt động giao hàng cấp khu vực — tài xế, người điều độ, một quản lý kho, hai khách hàng — trả lời một câu hỏi. Dưới đây là các giai đoạn, mỗi giai đoạn cho ra gì, và bản đồ ở cuối. Lời lẽ là của chính nhóm, có rút gọn đôi chút.
Câu hỏiĐiều gì đang gây ra tình trạng giao hàng trễ trong toàn khu vực?
Đề xuất → 61 thẻ. Một vài ví dụ: hàng được xuất đi trước khi giấy tờ được kiểm tra · tài xế nhận những tuyến đường không thể chạy hết · kế hoạch tuyến đường bỏ qua giờ cao điểm đưa đón học sinh · bộ đàm ở kho để sai kênh · khung giờ ở bãi bị đặt trùng hai lần trong cùng một giờ · việc bàn giao giữa các ca làm thất lạc chi tiết quan trọng · tờ khai hải quan do sai bộ phận điền · tài xế thuê ngoài không bao giờ thấy ghi chú về địa điểm · thẻ nhiên liệu bị dùng chung giữa các tài xế · ứng dụng máy quét tự đăng xuất mỗi giờ.
Làm rõ → 61 thẻ, 4 thẻ được gộp. “Bàn giao làm thất lạc chi tiết quan trọng” và “ca bàn giao lúc 6 giờ sáng không có danh sách kiểm tra” hóa ra là một nhận định. “Những tuyến đường không thể chạy hết” được làm rõ là nói về số điểm dừng theo kế hoạch, không phải thời gian lái xe — điều này đã thay đổi những gì mọi người nối nó với về sau.
Gom cụm → 7 cụm. Giấy tờ và hải quan · lập tuyến đường · bãi và khung giờ · bàn giao và giao ban · thiết bị và bộ đàm · nhân sự thuê ngoài · ràng buộc từ phía khách hàng.
Chọn lọc → 15 thẻ trong danh sách rút gọn, 2 thẻ nhờ chỗ dành riêng.
Tư duy phân tán (spreadthink) 41% — 25 trên 61 thẻ có ít nhất một nhãn dán, mức thường gặp. “Tờ khai hải quan do sai bộ phận điền” không có nhãn dán nào, nhưng một người điều độ đã đề cử nó kèm số liệu báo cáo của chính phòng hải quan; hai người đồng ý rằng nguồn này liên quan và thẻ được vào một chỗ dành riêng.
Cấu trúc → 210 cặp thẻ, 86 cặp được hỏi, 79 cặp đã ngã ngũ, 7 cặp còn tranh cãi.
Các cặp còn lại đã được suy ra. Các cặp còn tranh cãi đều xoay quanh việc tài xế thuê ngoài gây ra hay chỉ chịu ảnh hưởng từ các vấn đề khác; phòng chia rẽ 8–7 ở những cặp đó và chúng được ghi lại là chia rẽ.
Bản đồ.
Tầng 4 (triệu chứng): giao hàng trễ · lỡ khung giờ của khách · làm thêm giờ
Tầng 3: tuyến đường tài xế không thể chạy hết · khung giờ ở bãi bị đặt trùng · ứng dụng máy quét tự đăng xuất
Tầng 2: kế hoạch tuyến đường bỏ qua giờ cao điểm đưa đón học sinh · bàn giao giữa các ca làm thất lạc chi tiết · tài xế thuê ngoài không bao giờ thấy ghi chú về địa điểm
Tầng 1 (nguyên nhân gốc): hàng được xuất đi trước khi giấy tờ được kiểm tra · tờ khai hải quan do sai bộ phận điền
Hai nguyên nhân gốc. Nguyên nhân thứ hai chính là thẻ vào nhờ chỗ dành riêng, không có phiếu nào. Mọi triệu chứng mà phòng đã xếp hạng cao nhất — giao hàng trễ, làm thêm giờ — đều nằm cao hơn chúng ba tầng. Không ai đến buổi làm việc với niềm tin rằng giấy tờ là vấn đề; chính các liên kết, được xét từng cái một, đã đặt nó xuống đáy.
Biện pháp → 3 biện pháp được xét dựa trên các nguyên nhân gốc.
“Kiểm tra giấy tờ trước khi xuất hàng, chưa xong thì dừng hẳn” tác động đến cả hai nguyên nhân gốc ở mức 75%. “Đưa ghi chú về địa điểm cho tài xế thuê ngoài” không tác động đến nguyên nhân gốc nào — một biện pháp tốt, nhưng không phải biện pháp xử lý nguyên nhân gốc, và ma trận đã cho thấy điều đó. “Sửa ứng dụng máy quét” được tác giả rút lại khi bản đồ cho thấy nó nằm cao hơn ba tầng.
Điều mà một buổi hỏi năm lần tại sao sẽ tìm ra: chuỗi của quản lý kho, đi từ giao hàng trễ đến lập tuyến đường rồi dừng ở đó — tầng 2 của bản đồ này. Nguyên nhân gốc về giấy tờ nằm trong đầu một người điều độ và trong số liệu của một nhân viên hải quan, và không chuyên gia phân tích nào sẽ đi hỏi họ.
Làm theo đúng bảy giai đoạn này ·
So sánh các phương pháp · Cùng quy trình cho bất kỳ số lượng nhóm nào ·
Ví dụ về đối thoại có cấu trúc: một vấn đề, tám hình thức