Ανάλυση ριζικών αιτιών
Η ανάλυση ριζικών αιτιών (root cause analysis) είναι η πειθαρχία του να ρωτάτε γιατί κάτι πήγε στραβά μέχρι η απάντηση να σταματήσει να μετακινείται. Διορθώστε τη ρίζα και τα συμπτώματα από πάνω της φεύγουν μαζί της· διορθώστε ένα σύμπτωμα και επανέρχεται. Η διαχείριση ποιότητας, η αντιμετώπιση περιστατικών πληροφορικής, η ασφάλεια ασθενών και η αεροπορία την απαιτούν όλες μετά από μια αστοχία. Οι μέθοδοι διαφέρουν κυρίως στο ποιος κάνει τον συλλογισμό.
Οι μέθοδοι
Πέντε «γιατί»Ρωτήστε «γιατί» για την αστοχία, μετά για την απάντηση, πέντε φορές. Ένα άτομο ή μια μικρή ομάδα. Γρήγορο και φθηνό, και βρίσκει μία αλυσίδα αιτιών — αυτήν που ήδη υποψιάζεται όποιος ρωτά. Καλό για ένα μεμονωμένο περιστατικό με έναν μηχανισμό· αδύναμο όπου οι αιτίες αλληλεπιδρούν.
Διάγραμμα ψαροκόκαλου (Ishikawa)Αιτίες ταξινομημένες σε κατηγορίες — άνθρωποι, διαδικασία, εξοπλισμός, υλικά, περιβάλλον — σχεδιασμένες ως κόκαλα που βγαίνουν από μια ραχοκοκαλιά. Ένας συντονιστής το συμπληρώνει από τις προτάσεις μιας ομάδας. Πλατύ και όχι βαθύ: απαριθμεί υποψήφιες αιτίες αλλά δεν λέει τίποτα για το ποιες αιτίες επηρεάζουν ποιες.
Ανάλυση δέντρου σφαλμάτωνΛογικό δέντρο από πάνω προς τα κάτω, από την αστοχία μέσα από πύλες AND/OR ως τα βασικά γεγονότα. Αυστηρό για τεχνικά συστήματα όπου τα εξαρτήματα και οι τρόποι αστοχίας τους είναι γνωστοί. Το φτιάχνει ένας αναλυτής· χρειάζεται δεδομένα που ο κοινωνικός κόσμος σπάνια έχει.
Ανάλυση ParetoΜετρήστε τα περιστατικά ανά κατηγορία και διορθώστε τις κατηγορίες στις οποίες αντιστοιχεί η πλειονότητά τους. Λέει πού βρίσκεται ο πόνος, όχι τι τον προκαλεί — εργαλείο διαλογής, όχι εργαλείο εύρεσης αιτιών.
Δομημένος Δημοκρατικός ΔιάλογοςΟι άνθρωποι που ζουν με το πρόβλημα γράφουν τις υποψήφιες αιτίες, τις διευκρινίζουν και μετά κρίνουν — ένα ζεύγος τη φορά, με όριο 75% — αν κάθε αιτία επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό κάθε άλλη. Οι απαντήσεις συναρμολογούνται σε έναν χάρτη επιρροής από έναν αλγόριθμο (ερμηνευτική δομική μοντελοποίηση, interpretive structural modelling), και οι αιτίες στη βάση του χάρτη είναι οι ρίζες. Πενήντα χρόνια πρακτικής, αρκετές εκατοντάδες τεκμηριωμένοι διάλογοι. Αυτό τρέχει αυτός ο ιστότοπος.
Πότε η ομάδα τα πάει καλύτερα από τον αναλυτή
Ένα ερώτημα αποφασίζει. Γνωρίζει κάποιος μέσα στην αίθουσα την αιτία; Αν χάλασε ένα μηχάνημα, ένας μηχανικός με τα αρχεία καταγραφής θα βρει γιατί πιο γρήγορα από δεκαπέντε ανθρώπους που ψηφίζουν. Αν οι παραδόσεις καθυστερούν, οι ασθενείς περιμένουν, ένα σχολείο χάνει δασκάλους ή μια πόλη χάνει την εμπιστοσύνη της, οι αιτίες είναι μοιρασμένες στους ανθρώπους που εμπλέκονται — η νυχτερινή βάρδια ξέρει μία, ο υπεύθυνος αποστολών άλλη, ο πελάτης μια τρίτη — και κανένας αναλυτής δεν τις κατέχει όλες. Τότε η μέθοδος πρέπει να συλλέξει τις αιτίες από όλους και να αφήσει όλους να κρίνουν τις συνδέσεις, αλλιώς βρίσκει μόνο ό,τι ήδη πίστευε ο αναλυτής.
Δύο ευρήματα της έρευνας εξηγούν γιατί ούτε μια απλή ομαδική συζήτηση το κάνει αυτό. Όσοι καλούνται να κατατάξουν αιτίες κατά σημασία πριν εξεταστούν οι συνδέσεις μεταξύ τους τις κατατάσσουν λάθος — το φαινόμενο των εσφαλμένων προτεραιοτήτων — και μια ομάδα που ερωτάται για τις απόψεις της τις σκορπίζει τόσο πλατιά ώστε τίποτα δεν έχει πλειοψηφία — η διάχυτη σκέψη (spreadthink). Ο δομημένος διάλογος είναι χτισμένος γύρω από τα δύο: καμία κατάταξη πριν κριθούν οι συνδέσεις, και συνδέσεις που κρίνονται μία τη φορά με αυξημένη πλειοψηφία.
Τι παράγει μια καλή ανάλυση ριζικών αιτιών
- Έναν χάρτη, όχι λίστα: ποιες αιτίες επηρεάζουν ποιες, με τις ρίζες στη βάση.
- Κάθε σύνδεση με τη συμφωνία πίσω της, ώστε ο αναγνώστης να βλέπει τι κρίθηκε και τι όχι.
- Τις διαφωνίες καταγεγραμμένες αντί να χάνονται σε έναν μέσο όρο.
- Δράσεις κριμένες απέναντι στις ρίζες, όχι απέναντι στο πιο θορυβώδες σύμπτωμα.
Το πρότυπο των επτά σταδίων ·
Ένα αναλυτικό παράδειγμα με πραγματικούς αριθμούς ·
Πώς το τρέχει αυτός ο ιστότοπος για οσεσδήποτε ομάδες