Análisis de causas raíz
El análisis de causas raíz (root cause analysis) es la disciplina de preguntar
por qué algo salió mal hasta que la respuesta deja de moverse. Arregla la raíz y los síntomas que tiene encima desaparecen con ella; arregla un síntoma
y vuelve. La gestión de la calidad, la respuesta a incidentes de TI, la seguridad del paciente y la aviación exigen uno tras un
fallo. Los métodos se diferencian sobre todo en quién hace el razonamiento.
Los métodos
Cinco porquésPregunta «por qué» sobre el fallo, luego sobre la
respuesta, cinco veces. Una persona o un equipo pequeño. Rápido y barato, y encuentra una cadena de causas: la que ya sospecha
quien pregunta. Bueno para un solo incidente con un solo mecanismo; flojo cuando las causas interactúan.
Diagrama de espina de pescado (Ishikawa)Las causas se ordenan en
categorías —personas, proceso, equipos, materiales, entorno— dibujadas como espinas que salen de una columna. Un facilitador lo rellena
con las sugerencias de un grupo. Amplio más que profundo: enumera candidatas, pero no dice nada sobre qué causas influyen en cuáles.
Análisis de árbol de fallosÁrbol lógico de arriba abajo, desde el
fallo, a través de puertas Y/O, hasta los sucesos básicos. Riguroso para sistemas de ingeniería en los que se conocen los componentes y sus modos
de fallo. Lo construye un analista; necesita datos que el mundo social rara vez tiene.
Análisis de ParetoCuenta los incidentes por categoría y
arregla las categorías que suman la mayoría. Dice dónde duele, no qué lo causa: una herramienta de triaje, no un buscador de
causas.
Diálogo Democrático EstructuradoLas personas que
conviven con el problema escriben las causas candidatas, las aclaran y luego juzgan —un par cada vez, con un umbral del 75 %— si
cada causa influye significativamente en cada una de las demás. Un algoritmo (el modelado estructural interpretativo) reúne las respuestas en un mapa de influencias,
y las causas de la parte de abajo del mapa son las raíces. Cincuenta años de práctica,
varios cientos de diálogos documentados. Es lo que aplica este sitio.
Cuándo el grupo supera al analista
Una sola pregunta lo decide. ¿Conoce alguien en la
sala la causa? Si falló una máquina, un ingeniero con los registros encontrará el porqué antes que quince personas votando. Si las entregas
llegan tarde, los pacientes esperan, una escuela pierde docentes o un pueblo pierde la confianza, las causas están repartidas entre las personas
implicadas —el turno de noche conoce una, el despachador otra, el cliente una tercera— y ningún analista las tiene todas. Entonces
el método tiene que recoger las causas de todos y dejar que todos juzguen los vínculos, o solo encontrará lo que el analista
ya creía.
Dos hallazgos de la investigación explican por qué una simple discusión
en grupo tampoco lo consigue. Las personas a las que se pide ordenar las causas por importancia antes de examinar los vínculos entre ellas
las ordenan mal —el efecto de las prioridades erróneas— y un grupo al que se pide su opinión la dispersa tanto
que nada obtiene mayoría: el pensamiento disperso. El diálogo estructurado se construye en torno a ambos: nada de ordenar hasta que
se juzgan los vínculos, y los vínculos se juzgan de uno en uno por supermayoría.
Qué produce un buen análisis de causas raíz
- Un mapa, no una lista: qué causas influyen en cuáles, con las raíces en la parte de abajo.
- Cada vínculo con el acuerdo que lo respalda, para que quien lo lea vea qué quedó resuelto y qué no.
- Las disputas en el registro en lugar de diluidas en un promedio.
- Acciones juzgadas frente a las raíces, no frente al síntoma más ruidoso.
La plantilla de siete etapas ·
Un ejemplo resuelto con cifras reales ·
Cómo lo aplica este sitio para cualquier número de grupos