Análise de causas raiz
A análise de causas raiz (root cause analysis) é a disciplina de perguntar porque é que algo correu mal até a resposta deixar de mudar. Resolva a raiz e os sintomas acima dela vão com ela; resolva um sintoma e ele volta. A gestão da qualidade, a resposta a incidentes informáticos, a segurança do doente e a aviação exigem todas uma depois de uma falha. Os métodos diferem sobretudo em quem faz o raciocínio.
Os métodos
Cinco porquêsPergunte «porquê» sobre a falha, depois sobre a resposta, cinco vezes. Uma pessoa ou uma pequena equipa. Rápido e barato, e encontra uma cadeia de causas — aquela de que a pessoa que pergunta já suspeita. Bom para um incidente isolado com um único mecanismo; fraco quando as causas interagem.
Diagrama de espinha de peixe (Ishikawa)Causas ordenadas por categorias — pessoas, processo, equipamento, materiais, ambiente — desenhadas como espinhas a partir de uma coluna central. Um facilitador preenche-o a partir das sugestões de um grupo. Largo e não profundo: lista candidatos, mas não diz nada sobre que causas influenciam quais.
Análise da árvore de falhasÁrvore lógica de cima para baixo, da falha, através de portas E/OU, até aos eventos básicos. Rigorosa para sistemas de engenharia em que os componentes e os seus modos de falha são conhecidos. Construída por um analista; precisa de dados que o mundo social raramente tem.
Análise de ParetoConte os incidentes por categoria e resolva as categorias que representam a maioria deles. Diz onde está a dor, não o que a causa — uma ferramenta de triagem, não um detetor de causas.
Diálogo Democrático EstruturadoAs pessoas que convivem com o problema escrevem as causas candidatas, esclarecem-nas e depois avaliam — um par de cada vez, com uma fasquia de 75% — se cada causa influencia significativamente cada uma das outras. As respostas são reunidas num mapa de influência por um algoritmo (modelação estrutural interpretativa), e as causas no fundo do mapa são as raízes. Cinquenta anos de prática, várias centenas de diálogos documentados. É o que este site conduz.
Quando o grupo supera o analista
Uma pergunta decide. A causa é conhecida de alguém na sala? Se uma máquina avariou, um engenheiro com os registos descobre porquê mais depressa do que quinze pessoas a votar. Se as entregas chegam atrasadas, os doentes esperam, uma escola está a perder professores ou uma vila está a perder a confiança, as causas estão espalhadas pelas pessoas envolvidas — o turno da noite conhece uma, o despachante outra, o cliente uma terceira — e nenhum analista as tem todas. Então o método tem de recolher as causas de todos e deixar todos avaliar as ligações, ou só encontra aquilo em que o analista já acreditava.
Duas conclusões da investigação explicam porque é que uma simples discussão em grupo também não o consegue. As pessoas a quem se pede que ordenem causas por importância antes de as ligações entre elas serem examinadas ordenam-nas mal — o efeito das prioridades erróneas — e um grupo a quem se pedem opiniões dispersa-as tanto que nada tem maioria — o spreadthink. O diálogo estruturado é construído em torno de ambos: nenhuma ordenação até as ligações serem avaliadas, e ligações avaliadas uma de cada vez por maioria qualificada.
O que produz uma boa análise de causas raiz
- Um mapa, não uma lista: que causas influenciam quais, com as raízes no fundo.
- Cada ligação com o acordo que a sustenta, para que quem lê possa ver o que ficou decidido e o que não ficou.
- As disputas no registo, em vez de diluídas numa média.
- Ações avaliadas face às raízes, não face ao sintoma mais ruidoso.
O modelo de sete fases ·
Um exemplo prático com números reais ·
Como este site o conduz para qualquer número de grupos