Анализ коренных причин
Анализ коренных причин (root cause analysis) — это практика спрашивать, почему что-то пошло не так, пока ответ не перестанет меняться. Устраните корень — и уйдут симптомы над ним; устраните симптом — и он вернется. Управление качеством, реагирование на ИТ-инциденты, безопасность пациентов и авиация — везде после сбоя требуется такой анализ. Методы различаются прежде всего тем, кто рассуждает.
Методы
Пять почемуСпросите «почему?» о сбое, затем об ответе — и так пять раз. Один человек или небольшая команда. Быстро и дешево, и метод находит одну цепочку причин — ту, которую спрашивающий уже подозревает. Хорош для одного инцидента с одним механизмом; слаб там, где причины взаимодействуют.
Диаграмма «рыбья кость» (диаграмма Исикавы)Причины, разложенные по категориям — люди, процесс, оборудование, материалы, среда, — нарисованы как кости, отходящие от хребта. Фасилитатор заполняет ее по предложениям группы. Скорее широко, чем глубоко: диаграмма перечисляет кандидатов, но ничего не говорит о том, какие причины на какие влияют.
Анализ дерева отказовЛогическое дерево сверху вниз: от отказа через вентили И/ИЛИ к базовым событиям. Строгий метод для технических систем, где известны компоненты и виды их отказов. Строит аналитик; нужны данные, которых в социальном мире обычно нет.
Анализ ПаретоПосчитайте инциденты по категориям и устраняйте те категории, на которые их приходится больше всего. Показывает, где болит, но не что вызывает боль, — это инструмент сортировки, а не поиска причин.
Структурированный демократический диалог (Structured Democratic Dialogue)Люди, которые живут с проблемой, пишут возможные причины, поясняют их, а затем оценивают — по одной паре за раз, с порогом 75%, — существенно ли каждая причина влияет на каждую другую. Алгоритм собирает ответы в карту влияний (интерпретационное структурное моделирование), и причины в основании карты — это корни. Пятьдесят лет практики, несколько сотен задокументированных диалогов. Именно этот метод работает на этом сайте.
Когда группа сильнее аналитика
Все решает один вопрос. Знает ли кто-нибудь в комнате причину? Если сломалась машина, инженер с логами найдет причину быстрее, чем пятнадцать голосующих человек. Если опаздывают доставки, ждут пациенты, школа теряет учителей или город теряет доверие, причины распределены между причастными людьми — ночная смена знает одну, диспетчер другую, клиент третью, — и ни у одного аналитика нет их всех. Тогда метод должен собрать причины со всех и дать всем оценить связи, иначе он найдет только то, во что аналитик уже верил.
Два вывода исследований объясняют, почему обычное групповое обсуждение тоже с этим не справляется. Люди, которых просят расставить причины по важности до того как рассмотрены связи между ними, расставляют их неверно — это эффект ошибочных приоритетов (erroneous priorities effect), а группа, у которой спрашивают мнения, разбрасывает их так широко, что ни одно не набирает большинства, — это разброс мнений (spreadthink). Структурированный диалог построен с учетом обоих эффектов: никакого ранжирования, пока связи не оценены, а связи оцениваются по одной квалифицированным большинством.
Что дает хороший анализ коренных причин
- Карта, а не список: какие причины на какие влияют, с корнями в основании.
- Каждая связь — вместе с долей согласия за ней, чтобы читатель видел, что решено, а что нет.
- Разногласия сохраняются в записи, а не усредняются.
- Действия оцениваются по отношению к корням, а не к самому заметному симптому.
Шаблон из семи этапов ·
Разобранный пример с реальными цифрами ·
Как этот сайт проводит его для любого числа групп