Analiza osnovnih uzroka
Analiza osnovnih uzroka (root cause analysis) je disciplina u kojoj se pita zašto je nešto pošlo naopako sve dok se odgovor ne ustali. Rešite koren i sa njim nestaju simptomi iznad njega; rešite simptom i on se vraća. Upravljanje kvalitetom, odgovor na IT incidente, bezbednost pacijenata i vazduhoplovstvo svi je zahtevaju posle otkaza. Metode se razlikuju uglavnom po tome ko rasuđuje.
Metode
Pet puta „zašto”Pitajte „zašto” za otkaz, zatim za odgovor, pet puta. Jedna osoba ili mali tim. Brzo i jeftino, i nalazi jedan lanac uzroka — onaj koji osoba koja pita već sumnja. Dobro za pojedinačan incident sa jednim mehanizmom; slabo tamo gde uzroci deluju jedni na druge.
Dijagram riblje kosti (Išikava)Uzroci razvrstani u kategorije — ljudi, proces, oprema, materijali, okruženje — nacrtani kao kosti koje se granaju od kičme. Facilitator ga popunjava na osnovu predloga grupe. Širok pre nego dubok: navodi kandidate, ali ništa ne kaže o tome koji uzroci utiču na koje.
Analiza stabla otkazaLogičko stablo odozgo nadole, od otkaza preko kapija I/ILI do osnovnih događaja. Rigorozno za projektovane sisteme u kojima su poznate komponente i načini na koje otkazuju. Gradi ga analitičar; potrebni su mu podaci kakve društveni svet retko ima.
Pareto analizaPrebrojte incidente po kategorijama i rešavajte kategorije na koje otpada većina njih. Kaže gde boli, a ne šta to izaziva — alat za trijažu, a ne za pronalaženje uzroka.
Strukturirani demokratski dijalogLjudi koji žive sa problemom pišu moguće uzroke, pojašnjavaju ih, a zatim procenjuju — jedan po jedan par, uz prag od 75% — da li svaki uzrok značajno utiče na svaki drugi. Algoritam (interpretativno strukturalno modelovanje) slaže odgovore u mapu uticaja, a uzroci na dnu mape su osnovni uzroci. Pedeset godina prakse, nekoliko stotina dokumentovanih dijaloga. To je ono što ovaj sajt sprovodi.
Kada je grupa bolja od analitičara
Odlučuje jedno pitanje. Da li iko u sobi zna uzrok? Ako je otkazala mašina, inženjer sa zapisima iz sistema naći će razlog brže nego petnaest ljudi koji glasaju. Ako isporuke kasne, pacijenti čekaju, škola gubi nastavnike ili grad gubi poverenje, uzroci su raspoređeni među ljudima kojih se to tiče — noćna smena zna jedan, dispečer drugi, kupac treći — i nijedan analitičar ih nema sve. Tada metoda mora da prikupi uzroke od svih i da svima omogući da procene veze, inače nalazi samo ono u šta je analitičar već verovao.
Dva nalaza iz istraživanja objašnjavaju zašto ni obična grupna diskusija to ne postiže. Ljudi od kojih se traži da rangiraju uzroke po važnosti pre nego što se ispitaju veze među njima rangiraju ih pogrešno — to je efekat pogrešnih prioriteta — a grupa od koje se traže mišljenja rasipa ih toliko široko da ništa nema većinu — to je raspršeno mišljenje (spreadthink). Strukturirani dijalog izgrađen je oko oba: nema rangiranja dok se veze ne procene, a veze se procenjuju jedna po jedna, kvalifikovanom većinom.
Šta daje dobra analiza osnovnih uzroka
- Mapu, a ne spisak: koji uzroci utiču na koje, sa osnovnim uzrocima na dnu.
- Svaku vezu sa slaganjem na kome počiva, tako da čitalac vidi šta je rešeno, a šta nije.
- Sporove zabeležene, umesto da se izgube u proseku.
- Akcije procenjene prema osnovnim uzrocima, a ne prema najglasnijem simptomu.
Šablon u sedam faza ·
Razrađen primer sa stvarnim brojkama ·
Kako ovaj sajt to sprovodi za bilo koji broj grupa