Rotorsaksanalys
Rotorsaksanalys (root cause analysis) är disciplinen att fråga varför något gick fel tills svaret slutar röra sig. Åtgärda roten så försvinner symtomen ovanför den; åtgärda ett symtom så kommer det tillbaka. Kvalitetsledning, hantering av IT-incidenter, patientsäkerhet och luftfart kräver alla en efter ett fel. Metoderna skiljer sig främst i vem som gör resonemanget.
Metoderna
Fem varförFråga ”varför” om felet, sedan om svaret, fem gånger. En person eller ett litet team. Snabbt och billigt, och det hittar en kedja av orsaker — den kedja som frågeställaren redan misstänker. Bra för en enskild incident med en enda mekanism; svagt där orsaker samverkar.
Fiskbensdiagram (Ishikawa)Orsaker sorterade i kategorier — människor, process, utrustning, material, miljö — ritade som ben från en ryggrad. En samtalsledare fyller i det utifrån en grupps förslag. Brett snarare än djupt: det listar kandidater men säger ingenting om vilka orsaker som påverkar vilka.
FelträdsanalysEtt logiskt träd uppifrån och ned, från felet genom OCH/ELLER-grindar till grundhändelser. Rigoröst för tekniska system där komponenterna och deras felsätt är kända. Byggs av en analytiker; kräver data som den sociala världen sällan har.
ParetoanalysRäkna incidenterna per kategori och åtgärda de kategorier som står för flest av dem. Säger var det gör ont, inte vad som orsakar det — ett verktyg för sortering, inte för att hitta orsaker.
Strukturerad demokratisk dialogDe som lever med problemet skriver de tänkbara orsakerna, förtydligar dem och bedömer sedan — ett par i taget, med en gräns på 75 % — om varje orsak har betydande inverkan på varje annan. Svaren sätts samman till en karta över inverkan av en algoritm (interpretive structural modelling), och orsakerna längst ned på kartan är rötterna. Femtio års praktik, flera hundra dokumenterade dialoger. Det är det som den här webbplatsen kör.
När gruppen slår analytikern
En fråga avgör. Känner någon i rummet till orsaken? Om en maskin gick sönder hittar en ingenjör med loggarna varför snabbare än femton personer som röstar. Om leveranser är försenade, patienter väntar, en skola förlorar lärare eller en stad förlorar förtroende, är orsakerna spridda bland de inblandade — nattskiftet känner till en, transportledaren en annan, kunden en tredje — och ingen analytiker har dem alla. Då måste metoden samla in orsakerna från alla och låta alla bedöma kopplingarna, annars hittar den bara det som analytikern redan trodde.
Två resultat från forskningen förklarar varför en vanlig gruppdiskussion inte heller gör detta. Personer som ombeds rangordna orsaker efter vikt innan kopplingarna mellan dem har granskats rangordnar dem fel — effekten av felaktiga prioriteringar — och en grupp som tillfrågas om sina åsikter sprider dem så brett att ingenting får majoritet — spreadthink. Strukturerad dialog är byggd kring båda: ingen rangordning förrän kopplingarna är bedömda, och kopplingarna bedöms en i taget med kvalificerad majoritet.
Vad en bra rotorsaksanalys ger
- En karta, inte en lista: vilka orsaker som påverkar vilka, med rötterna längst ned.
- Varje koppling med den enighet som ligger bakom den, så att en läsare kan se vad som avgjordes och vad som inte gjorde det.
- Oenigheterna redovisade i stället för utjämnade till ett genomsnitt.
- Åtgärder bedömda mot rötterna, inte mot det mest högljudda symtomet.
Mallen med sju faser ·
Ett genomarbetat exempel med verkliga siffror ·
Hur den här webbplatsen kör det för hur många grupper som helst