Phân tích nguyên nhân gốc
Phân tích nguyên nhân gốc (root cause analysis) là việc hỏi vì sao một chuyện bị hỏng cho đến khi câu trả lời không còn thay đổi. Sửa phần gốc thì các triệu chứng bên trên nó cũng mất theo; sửa một triệu chứng thì nó lại quay về. Quản lý chất lượng, xử lý sự cố CNTT, an toàn người bệnh và hàng không đều yêu cầu làm việc này sau một sự cố. Các phương pháp khác nhau chủ yếu ở chỗ ai là người suy luận.
Các phương pháp
Năm lần hỏi tại saoHỏi “tại sao” về sự cố, rồi về câu trả lời, năm lần liền. Một người hoặc một nhóm nhỏ. Nhanh và rẻ, và nó tìm ra một chuỗi nguyên nhân — chuỗi mà người hỏi vốn đã nghi ngờ. Tốt cho một sự cố đơn lẻ với một cơ chế duy nhất; yếu khi các nguyên nhân tác động lẫn nhau.
Biểu đồ xương cá (Ishikawa)Các nguyên nhân được xếp vào từng loại — con người, quy trình, thiết bị, vật liệu, môi trường — vẽ thành các nhánh xương tách ra từ một xương sống. Một người hướng dẫn điền vào từ các gợi ý của nhóm. Rộng hơn là sâu: nó liệt kê các ứng viên nhưng không nói gì về nguyên nhân nào ảnh hưởng đến nguyên nhân nào.
Phân tích cây lỗiCây logic từ trên xuống, đi từ sự cố qua các cổng AND/OR đến các sự kiện cơ bản. Chặt chẽ với các hệ thống kỹ thuật, nơi các bộ phận và kiểu hỏng của chúng đã được biết. Do một chuyên gia phân tích dựng; cần những dữ liệu mà thế giới xã hội hiếm khi có.
Phân tích ParetoĐếm các sự cố theo từng loại và sửa những loại chiếm phần lớn số sự cố. Nó cho biết chỗ đau ở đâu, không cho biết cái gì gây ra — một công cụ phân loại ưu tiên, không phải công cụ tìm nguyên nhân.
Đối thoại Dân chủ có Cấu trúc (Structured Democratic Dialogue)Những người sống cùng vấn đề viết ra các nguyên nhân có thể có, làm rõ chúng, rồi xét — từng cặp một, với ngưỡng 75% — xem mỗi nguyên nhân có ảnh hưởng đáng kể đến nguyên nhân kia không. Một thuật toán (mô hình hóa cấu trúc diễn giải) ghép các câu trả lời thành một bản đồ ảnh hưởng, và các nguyên nhân ở đáy bản đồ là nguyên nhân gốc. Năm mươi năm thực hành, vài trăm cuộc đối thoại được ghi chép lại. Đó là phương pháp trang này sử dụng.
Khi nào nhóm làm tốt hơn chuyên gia phân tích
Một câu hỏi quyết định. Có ai trong phòng biết nguyên nhân không? Nếu một cái máy hỏng, một kỹ sư có nhật ký máy sẽ tìm ra lý do nhanh hơn mười lăm người bỏ phiếu. Nếu hàng giao trễ, người bệnh phải chờ, một trường học đang mất giáo viên hay một thị trấn đang mất lòng tin, thì nguyên nhân nằm rải rác ở những người liên quan — ca đêm biết một điều, người điều độ biết điều khác, khách hàng biết điều thứ ba — và không chuyên gia phân tích nào nắm hết. Khi đó phương pháp phải thu thập nguyên nhân từ mọi người và để mọi người xét các liên kết, nếu không nó chỉ tìm ra điều mà chuyên gia phân tích vốn đã tin.
Hai phát hiện từ nghiên cứu giải thích vì sao một buổi thảo luận nhóm thông thường cũng không làm được việc này. Khi được yêu cầu xếp hạng nguyên nhân theo mức quan trọng trước khi xem xét các liên kết giữa chúng, người ta xếp sai — đó là hiệu ứng ưu tiên sai lầm (erroneous priorities effect) — và một nhóm khi được hỏi ý kiến sẽ phân tán ý kiến rộng đến mức không điều gì có được đa số — đó là tư duy phân tán (spreadthink). Đối thoại có cấu trúc được xây dựng để xử lý cả hai: không xếp hạng cho đến khi các liên kết đã được xét, và các liên kết được xét từng cái một theo đa số áp đảo.
Một phân tích nguyên nhân gốc tốt cho ra gì
- Một bản đồ, không phải một danh sách: nguyên nhân nào ảnh hưởng đến nguyên nhân nào, với các nguyên nhân gốc ở đáy.
- Mỗi liên kết kèm mức đồng thuận đằng sau nó, để người đọc thấy điều gì đã ngã ngũ và điều gì chưa.
- Các bất đồng được ghi lại thay vì bị lấy trung bình cho mất đi.
- Các biện pháp được xét dựa trên các nguyên nhân gốc, không dựa trên triệu chứng ồn ào nhất.
Mẫu bảy giai đoạn ·
Một ví dụ hoàn chỉnh với số liệu thật ·
Cách trang này vận hành việc đó cho bất kỳ số lượng nhóm nào