True Causes
CS
← vstupní hala
7/7 · Opatření
30 lidí · 42 nápadů
klepnutím na kteroukoli dokončenou fázi ji prozkoumáte
✓
Sběr
✓
Upřesnění
✓
Shlukování
✓
Výběr
✓
Struktura
✓
Mapa
7
Opatření
ukázkový průběh · nezapočítává se
překážky · kdokoli s odkazem · veřejně uvedeno · federace zapnutá
vede její vedoucí (zapečetěno)
30 lidí · 42 nápadů · 2 skupiny · 2 místnosti ve federaci
Pas → · Logika → · záznam
↗ sdílet tuto mapu
Na jiném webu jako živou mapu:
Jako obrázek: https://truecauses.org/d/a0141f0/map.svg
Jako data: každá posouzená dvojice v této místnosti (CSV). Každé tvrzení má vlastní adresu, /c/a0141f0/<card>, uvedenou pod mapou.
Uvedení zdroje při zveřejnění: Kauzální mapa: True Causes, https://truecauses.org/d/a0141f0
OTÁZKA

Why are deliveries late?

Navrhněte, co udělat, a pak posuďte, zda by každé opatření pohnulo každým kořenem.

Zapečetěno před 40 dny: tato místnost už neví, kdo v ní seděl; jmenován je jen její vedoucí. K čemu došla, zůstává.
u stolu: 30 (simulováno: 29) · navržena 3 opatření proti kořenovým příčinám (6). Přidejte jedno a pak posuďte, zda každé opatření hýbe každou příčinou.
Prohlížíte si to jako host. Zadejte uživatelské jméno, abyste se mohli připojit a zúčastnit.
2 skupiny tvrzení se navzájem ovlivňují v kruhu
↺ A short pick is recorded as complete so the li → Small errors are hidden to avoid blame → Two products with almost the same code sit on → Picks are wrong often enough that customers no → …
↺ Fixes are patched locally and never shared → Targets reward speed over accuracy
Kruh může být skutečným zjištěním — cyklem, který se sám živí — nebo vazbou, jejíž směr nebyl nikdy doopravdy rozhodnut. Mapa bere skupinu jako jeden uzel, takže nic uvnitř není kořenem samo o sobě. Jde-li o ten druhý případ, stojí za to vrátit dvojici místnosti.
Nejdřív ohodnoťte kořenové příčiny
proč
Vlastní praxe metody, ještě než se navrhne jakékoli opatření: každá kořenová příčina se hodnotí 1–5 podle toho, jak proveditelné je ji řešit, jaký dopad by její řešení mělo a jak pravděpodobné je, že se vyřeší sama bez zásahu. Přednost mají kořeny s vysokým dopadem, vysokou proveditelností a nízkou pravděpodobností, že se vyřeší samy — priorita = dopad + proveditelnost − pravděpodobnost. Hodnocení se průměrují za celou skupinu a zobrazují se s počtem hodnotících.
1 = nízké, 5 = vysoké. Vaše vlastní hodnocení; vedle nich průměry skupiny.
kořenová příčinaproveditelnostdopadvyřeší se samopriorita
The best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zone––––
The handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scans––––
The forecast is made by people who never see a peak––––
New staff copy bad habits from old hands––––
Peak-hour load exceeds planned capacity––––
We measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes––––
Pohnulo by každé opatření každou kořenovou příčinou?
Ve sloupci: opatření, která lidé navrhli. V záhlaví: kořenové příčiny, které mapa našla. Každé políčko je jeden hlas o jedné otázce — zmírnilo by toto opatření významně tuto příčinu? K rozhodnutí musí jedna strana dosáhnout 75 % odevzdaných hlasů; pod touto hranicí zůstává políčko nejednotné. Každé políčko ukazuje, jak padly jeho hlasy — ano / hůř / ne — a políčko je rozhodnuté, když jedna z možností dosáhne tří čtvrtin z nich.
proč
Rozhoduje se při 75 % odevzdaných hlasů, jako každá jiná otázka tady. Nejednotné znamená, že lidé hlasovali a žádná strana tuto laťku nepřekročila — je to výsledek, ne fronta, a zůstává nejednotné, dokud dost lidí nezmění názor. Políčko, které nikdo nerozhodne, zůstává nerozhodnuté; nikdy se nezmění v ne. Právě posuzování každé dvojice zvlášť brání tomu, aby se oblíbenému opatření připisovalo řešení věcí, kterých se nedotýká.
OPATŘENÍKOŘENOVÉ PŘÍČINY · zmírňuje opatření vlevo tuto příčinu?
The best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zoneThe handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scansThe forecast is made by people who never see a peakNew staff copy bad habits from old handsPeak-hour load exceeds planned capacityWe measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes
Refresh training every quarter, not once diskutovatzatím nerozhodnuto
✓ ano, zmírňuje to
26 ano / 0 hůř / 3 ne
✗ ne, nezmírňuje
3 ano / 0 hůř / 26 ne
✗ ne, nezmírňuje
3 ano / 0 hůř / 26 ne
✓ ano, zmírňuje to
23 ano / 0 hůř / 6 ne
✓ ano, zmírňuje to
23 ano / 0 hůř / 6 ne
Rotate a planner onto the floor each week diskutovatzatím nerozhodnuto
✗ ne, nezmírňuje
5 ano / 0 hůř / 24 ne
✓ ano, zmírňuje to
25 ano / 0 hůř / 4 ne
✓ ano, zmírňuje to
22 ano / 0 hůř / 7 ne
✓ ano, zmírňuje to
27 ano / 0 hůř / 2 ne
✓ ano, zmírňuje to
26 ano / 0 hůř / 3 ne
One owner per recurring failure, named publicly diskutovatzatím nerozhodnuto
✗ ne, nezmírňuje
6 ano / 0 hůř / 23 ne
✓ ano, zmírňuje to
22 ano / 0 hůř / 7 ne
✓ ano, zmírňuje to
24 ano / 0 hůř / 5 ne
✗ ne, nezmírňuje
2 ano / 0 hůř / 27 ne
✗ ne, nezmírňuje
6 ano / 0 hůř / 23 ne
Zatím největší páka
Rotate a planner onto the floor each week zmírňuje 4 z 6 kořenových příčin
Refresh training every quarter, not once zmírňuje 3 z 6 kořenových příčin
One owner per recurring failure, named publicly zmírňuje 2 z 6 kořenových příčin
OPATŘENÍ NA MAPĚ
Zobrazeno: každé opatření, které místnost posoudila. Působí přímo na 5 z 6 kořenových příčin. Na zbývající 1 přímo nepůsobí.
Vyčteno z políček, která místnost rozhodla ve fázi Opatření, a z ničeho jiného. Zelený kořen zmírňuje alespoň jedno ze zobrazených opatření; na šedý nepůsobí přímo žádné z nich; červený obrys znamená, že ho jedno z nich zhoršuje.
We measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes → Two products with almost the same code sit on the same rackA short pick is recorded as complete so the line keeps moving → Small errors are hidden to avoid blameA short pick is recorded as complete so the line keeps moving → Picks are wrong often enough that customers now check every palletNew staff copy bad habits from old hands → Picks are wrong often enough that customers now check every palletSmall errors are hidden to avoid blame → A short pick is recorded as complete so the line keeps movingSmall errors are hidden to avoid blame → Two products with almost the same code sit on the same rackFixes are patched locally and never shared → We spend more time fixing errors than we would preventing themFixes are patched locally and never shared → Targets reward speed over accuracyPeak-hour load exceeds planned capacity → Picks are wrong often enough that customers now check every palletPeak-hour load exceeds planned capacity → Overtime is the normal way we finish a week, not the exceptionThe best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zone → Fixes are patched locally and never sharedThe handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scans → Targets reward speed over accuracyTwo products with almost the same code sit on the same rack → Picks are wrong often enough that customers now check every palletTargets reward speed over accuracy → Fixes are patched locally and never sharedTargets reward speed over accuracy → Nobody checks a pallet before it is wrappedSupervisors are measured on dispatch time and nothing else → A short pick is recorded as complete so the line keeps movingPicks are wrong often enough that customers now check every pallet → A short pick is recorded as complete so the line keeps movingPicks are wrong often enough that customers now check every pallet → Overtime is the normal way we finish a week, not the exceptionThe forecast is made by people who never see a peak → Targets reward speed over accuracyOvertime is the normal way we finish a week, not the exception → A short pick is recorded as complete so the line keeps movingWe measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes ① Refresh training every quarter, not once ② Rotate a planner onto the floor each weekWe measure errors perorder, so a bigger orderhides more mistakes①②co zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouZMÍRŇUJÍ JI 2 OPATŘENÍNew staff copy bad habits from old hands ② Rotate a planner onto the floor each week ③ One owner per recurring failure, named publiclyNew staff copy bad habitsfrom old hands②③co zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouZMÍRŇUJÍ JI 2 OPATŘENÍPeak-hour load exceeds planned capacity ① Refresh training every quarter, not once ② Rotate a planner onto the floor each weekPeak-hour load exceedsplanned capacity①②co zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouZMÍRŇUJÍ JI 2 OPATŘENÍThe best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zoneThe best pickers are movedto whatever is late, sonobody learns a zoneco zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouŽÁDNÉ OPATŘENÍ NA NINEPŮSOBÍ PŘÍMOThe handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scans ① Refresh training every quarter, not onceThe handheld takes fourseconds to confirm, sopeople batch their scans①co zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouZMÍRŇUJE JI 1 OPATŘENÍSupervisors are measured on dispatch time and nothing elseSupervisors are measured ondispatch time and nothingelseThe forecast is made by people who never see a peak ② Rotate a planner onto the floor each week ③ One owner per recurring failure, named publiclyThe forecast is made bypeople who never see a peak②③co zobrazená opatření dělají s touto kořenovou příčinouZMÍRŇUJÍ JI 2 OPATŘENÍTargets reward speed over accuracyTargets reward speed overaccuracysoučást zpětnovazební smyčky⟳Fixes are patched locally and never sharedFixes are patched locallyand never sharedsoučást zpětnovazební smyčky⟳A short pick is recorded as complete so the line keeps movingA short pick is recorded ascomplete so the line keepsmovingsoučást zpětnovazební smyčky⟳Small errors are hidden to avoid blameSmall errors are hidden toavoid blamesoučást zpětnovazební smyčky⟳Two products with almost the same code sit on the same rackTwo products with almostthe same code sit on thesame racksoučást zpětnovazební smyčky⟳Overtime is the normal way we finish a week, not the exceptionOvertime is the normal waywe finish a week, not theexceptionsoučást zpětnovazební smyčky⟳Picks are wrong often enough that customers now check every palletPicks are wrong oftenenough that customers nowcheck every palletsoučást zpětnovazební smyčky⟳Nobody checks a pallet before it is wrappedNobody checks a palletbefore it is wrappedWe spend more time fixing errors than we would preventing themWe spend more time fixingerrors than we wouldpreventing them
Každé číslo na mapě označuje kořenovou příčinu, kterou dané opatření zmírňuje.
① Refresh training every quarter, not once
② Rotate a planner onto the floor each week
③ One owner per recurring failure, named publicly
OD OPATŘENÍ K PLÁNU
Mřížka posuzovala každé opatření samostatně. Plán je jejich soubor, který by místnost provedla společně.
Členové sestavují plány z opatření, která zmírňují některou kořenovou příčinu, a místnost plány porovnává po dvou, při třech čtvrtinách odevzdaných hlasů, stejně jako posuzovala všechno ostatní. U každého plánu je vidět, na které kořenové příčiny působí přímo, na které ne a které zhoršuje.
Srovnání plánů může otevřít vedoucí místnosti.
Co očekáváme, že bude následovat
Předpovědi o opatřeních: co by které mělo změnit, jak to změřit a kdy to zkontrolovat. K danému datu napíše vedle někdo, kdo byl v místnosti, co se skutečně stalo.
proč
Mapa říká, která opatření hýbou kterými příčinami. Neříká, zda je někdo provedl, ani zda se něco změnilo. Záznam tady je předpověď s datem a s něčím, co se dá změřit, napsaná po ustálení mapy. Když datum nastane, vedle se napíše, co se skutečně stalo, a předpověď zůstane, jaká byla: ta chybná je ta užitečná. Nikdo o ničem z toho nehlasoval a nic to nemění na tom, k čemu místnost došla.
termín 24 Dec 2026
opatřeníRefresh training every quarter, not once
očekávámefewer wrong picks once a planner has stood where the picking happens
měřeno pomocípicking errors per 1,000 lines
tipymístnost: 6 (medián z 15, rozptyl 2 až 14)
CO DÁL
To, k čemu tato místnost došla, je výchozím vstupem pro jiný druh mapy. Každé kolo níže se otevře jako nová místnost se stejnými lidmi, už přijatými, a s tím, co se přenáší na její nástěnku nebo vedle ní. Kolo je rychlejší než první místnost: nikdo se nepřipojuje, otázka je zformulovaná, přenesené karty jsou už upřesněné a fáze, ve které nezbývá nic udělat, se hned uzavře. Po kole může následovat další.
Opatření · kořenové příčiny jsou to, proti čemu se opatření posuzují; opatření, která některou pohnula, už jsou na nástěnce
Co máme dělat s nalezenými kořenovými příčinami a co nejdřív?
Další kolo otevírá vedoucí místnosti; vaše místo se přenáší.