A PERGUNTA
Why are deliveries late?
Proponha o que fazer e depois avalie se cada ação mexeria em cada raiz.
Selada há 40 dias: esta sala já não sabe quem lá se sentou; só o seu dinamizador continua com nome. O que concluiu fica.
à mesa: 30 (29 simulados) · ações propostas: 3, face a 6 causas raiz. Acrescente uma e depois avalie se cada ação mexe em cada causa.
A ver como convidado. Introduza um nome de utilizador para entrar e participar.
grupos de afirmações que se influenciam em círculo: 2
↺ A short pick is recorded as complete so the li → Small errors are hidden to avoid blame → Two products with almost the same code sit on → Picks are wrong often enough that customers no → …
↺ Fixes are patched locally and never shared → Targets reward speed over accuracy
Um círculo pode ser uma descoberta real — um ciclo que se alimenta a si próprio — ou uma ligação cujo sentido nunca ficou bem decidido. O mapa trata o grupo como um só nó, por isso nada dentro dele é uma raiz por si só. Se for o segundo caso, vale a pena devolver o par à sala.Pontue primeiro as raízes
porquê
A prática do próprio método, antes de se propor qualquer ação: cada causa raiz é pontuada de 1 a 5 quanto à viabilidade de a tratar, ao impacto que tratá-la teria e à probabilidade de se resolver sozinha sem intervenção. A prioridade vai para as raízes com impacto alto, viabilidade alta e baixa probabilidade de se resolverem sozinhas — prioridade = impacto + viabilidade − probabilidade. As pontuações são a média do grupo e mostram quantas pessoas pontuaram.
1 = baixo, 5 = alto. As suas próprias pontuações; as médias do grupo ao lado.
| causa raiz | viabilidade | impacto | resolve-se sozinha | prioridade |
|---|---|---|---|---|
| The best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zone | – | – | – | – |
| The handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scans | – | – | – | – |
| The forecast is made by people who never see a peak | – | – | – | – |
| New staff copy bad habits from old hands | – | – | – | – |
| Peak-hour load exceeds planned capacity | – | – | – | – |
| We measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes | – | – | – | – |
Cada ação mexeria em cada causa raiz?
Na lateral: as ações que as pessoas propuseram. No topo: as causas raiz que o mapa encontrou. Cada quadrado é um voto sobre uma pergunta — esta ação reduziria significativamente essa causa? Um dos lados tem de chegar a 75% dos votos expressos para decidir; abaixo disso, o quadrado fica dividido. Cada quadrado mostra como se distribuíram os votos — sim / pior / não — e um quadrado fica decidido quando uma dessas opções chega a três quartos deles.
porquê
Respondida com 75% dos votos expressos, como qualquer outra pergunta aqui. Dividido quer dizer que as pessoas votaram e nenhum lado chegou a essa fasquia — é um resultado, não uma fila, e fica dividido até pessoas suficientes mudarem de opinião. Um quadrado que ninguém decide fica por decidir; nunca se transforma num não. Avaliar cada par por si é o que impede que se atribua a uma ação popular o mérito de resolver coisas em que não toca.
| AÇÃO | CAUSAS RAIZ · a ação à esquerda reduz isto? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| The best pickers are moved to whatever is late, so nobody learns a zone | The handheld takes four seconds to confirm, so people batch their scans | The forecast is made by people who never see a peak | New staff copy bad habits from old hands | Peak-hour load exceeds planned capacity | We measure errors per order, so a bigger order hides more mistakes | |
| Refresh training every quarter, not once discutir | ainda não decidido | ✓ sim, reduz isto 26 sim / 0 pior / 3 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ✓ sim, reduz isto 23 sim / 0 pior / 6 não | ✓ sim, reduz isto 23 sim / 0 pior / 6 não |
| Rotate a planner onto the floor each week discutir | ainda não decidido | ✗ não, não reduz 5 sim / 0 pior / 24 não | ✓ sim, reduz isto 25 sim / 0 pior / 4 não | ✓ sim, reduz isto 22 sim / 0 pior / 7 não | ✓ sim, reduz isto 27 sim / 0 pior / 2 não | ✓ sim, reduz isto 26 sim / 0 pior / 3 não |
| One owner per recurring failure, named publicly discutir | ainda não decidido | ✗ não, não reduz 6 sim / 0 pior / 23 não | ✓ sim, reduz isto 22 sim / 0 pior / 7 não | ✓ sim, reduz isto 24 sim / 0 pior / 5 não | ✗ não, não reduz 2 sim / 0 pior / 27 não | ✗ não, não reduz 6 sim / 0 pior / 23 não |
Maior alavanca até agora
Rotate a planner onto the floor each week reduz 4 de 6 causas raiz
Refresh training every quarter, not once reduz 3 de 6 causas raiz
One owner per recurring failure, named publicly reduz 2 de 6 causas raiz
AS AÇÕES NO MAPA
A mostrar: todas as ações que a sala avaliou. Atua diretamente sobre 5 das 6 causas raiz. Sem ação direta: 1.
Lido a partir dos quadrados que a sala decidiu na fase Ações, e de mais nada. Uma raiz a verde é reduzida por pelo menos uma das ações mostradas; a cinzento, nenhuma delas atua diretamente sobre ela; um contorno vermelho quer dizer que uma delas a agrava.
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Cada número no mapa marca uma causa raiz que essa ação reduz.
① Refresh training every quarter, not once
② Rotate a planner onto the floor each week
③ One owner per recurring failure, named publicly
DAS AÇÕES A UM PLANO
A grelha avaliou cada ação por si. Um plano é um conjunto delas que a sala levaria a cabo em conjunto.
Os membros montam planos a partir das ações que reduzem uma causa raiz, e a sala compara os planos dois a dois, com três quartos dos votos expressos, tal como avaliou tudo o resto. Cada plano mostra sobre que causas raiz atua diretamente, sobre quais não e quais agrava.
O dinamizador pode abrir uma comparação de planos.
O que esperamos que aconteça
Previsões sobre as ações: o que cada uma deve mudar, como medi-lo e quando verificar. Na data, alguém que esteve na sala escreve ao lado o que aconteceu realmente.
porquê
Um mapa diz que ações mexem em que causas. Não diz se alguém as pôs em prática, nem se alguma coisa mudou. Uma entrada aqui é uma previsão com uma data e algo para medir, escrita depois de o mapa estar decidido. Quando chegar a data, o que aconteceu realmente é escrito ao lado e a previsão fica como estava: uma previsão errada é a que mais serve. Ninguém votou nada disto e não altera nada do que a sala encontrou.
prazo: 24 Dec 2026
açãoRefresh training every quarter, not once
esperamosfewer wrong picks once a planner has stood where the picking happens
medido porpicking errors per 1,000 lines
estimativasa sala: 6 (mediana de 15, de 2 a 14)
E A SEGUIR
O que esta sala encontrou é o ponto de partida de outro tipo de mapa. Cada ronda abaixo abre como uma nova sala com as mesmas pessoas, já admitidas, e com o que transita no seu mural ou ao lado dele. Uma ronda é mais rápida do que uma primeira sala: ninguém entra, a pergunta está formulada, os cartões que transitam já estão esclarecidos, e uma etapa em que nada resta por fazer fecha de imediato. Uma ronda pode ser seguida de outra.
Ações · as causas raiz são aquilo contra que as ações são avaliadas; as ações que moveram uma delas já estão no mural
O que devemos fazer quanto às causas raiz encontradas, e o que primeiro?
O dinamizador abre a ronda seguinte; o seu lugar transita.