Grundårsagsanalyse
Grundårsagsanalyse (root cause analysis) er disciplinen at spørge, hvorfor noget gik galt, indtil svaret holder op med at flytte sig. Løs roden, og symptomerne over den forsvinder med den; løs et symptom, og det kommer igen. Kvalitetsstyring, håndtering af it-hændelser, patientsikkerhed og luftfart kræver alle en efter en fejl. Metoderne adskiller sig først og fremmest ved, hvem der ræsonnerer.
Metoderne
De fem hvorforSpørg „hvorfor” om fejlen og derefter om svaret, fem gange. Én person eller et lille team. Hurtigt og billigt, og det finder én kæde af årsager — den, som den, der spørger, allerede har mistanke om. God til en enkelt hændelse med en enkelt mekanisme; svag, hvor årsager spiller sammen.
Fiskebensdiagram (Ishikawa)Årsager sorteret i kategorier — mennesker, proces, udstyr, materialer, omgivelser — tegnet som ben ud fra en rygrad. En facilitator udfylder det ud fra en gruppes forslag. Bredt snarere end dybt: det oplister kandidater, men siger intet om, hvilke årsager der påvirker hvilke.
FejltræsanalyseEt logisk træ oppefra og ned fra fejlen gennem OG/ELLER-porte til grundhændelser. Stringent for tekniske systemer, hvor komponenterne og deres fejltilstande er kendte. Bygget af en analytiker; kræver data, som den sociale verden sjældent har.
Pareto-analyseTæl hændelserne efter kategori, og løs de kategorier, der står for de fleste af dem. Siger, hvor det gør ondt, ikke hvad der forårsager det — et sorteringsværktøj, ikke et værktøj til at finde årsager.
Struktureret demokratisk dialog (Structured Democratic Dialogue)
De mennesker, der lever med problemet, skriver de mulige årsager, præciserer dem og bedømmer derefter — ét par ad gangen, ved en grænse på 75 % — om hver årsag har væsentlig indflydelse på hver anden. Svarene samles til et indflydelseskort af en algoritme (interpretive structural modelling), og årsagerne nederst på kortet er rødderne. Halvtreds års praksis, flere hundrede dokumenterede dialoger. Det er det, dette site kører.
Hvornår gruppen slår analytikeren
Ét spørgsmål afgør det. Kender nogen i rummet årsagen? Hvis en maskine gik i stykker, finder en ingeniør med logfilerne hurtigere ud af hvorfor end femten mennesker, der stemmer. Hvis leverancer er forsinkede, patienter venter, en skole mister lærere eller en by mister tillid, er årsagerne spredt over de involverede — nattevagten kender én, disponenten en anden, kunden en tredje — og ingen analytiker har dem alle. Så må metoden samle årsagerne fra alle og lade alle bedømme koblingerne, ellers finder den kun det, analytikeren allerede troede.
To fund fra forskningen forklarer, hvorfor en almindelig gruppediskussion heller ikke gør det. Folk, der bliver bedt om at rangere årsager efter vigtighed, før koblingerne mellem dem er undersøgt, rangerer dem forkert — effekten af fejlagtige prioriteter — og en gruppe, der bliver bedt om sine synspunkter, spreder dem så bredt, at intet har flertal — spreadthink. Struktureret dialog er bygget omkring begge dele: ingen rangering, før koblingerne er bedømt, og koblinger bedømt én ad gangen med kvalificeret flertal.
Hvad en god grundårsagsanalyse giver
- Et kort, ikke en liste: hvilke årsager påvirker hvilke, med rødderne nederst.
- Hver kobling med den enighed der står bag den, så en læser kan se, hvad der blev afgjort, og hvad der ikke blev.
- De uenigheder der er registreret, i stedet for at blive udjævnet til et gennemsnit.
- Handlinger vurderet op mod rødderne, ikke op mod det mest højlydte symptom.
Skabelonen med syv faser ·
Et gennemregnet eksempel med rigtige tal ·
Sådan kører dette site det for et vilkårligt antal grupper