ניתוח גורמי שורש
ניתוח גורמי שורש הוא המשמעת של לשאול
למה משהו השתבש עד שהתשובה מפסיקה לזוז. מתקנים את השורש והסימפטומים שמעליו הולכים איתו; מתקנים סימפטום
והוא חוזר. ניהול איכות, טיפול בתקלות IT, בטיחות המטופל ותעופה — כולם דורשים ניתוח כזה אחרי
כשל. השיטות נבדלות בעיקר בשאלה מי עושה את החשיבה.
השיטות
חמשת הלמהשואלים „למה” על הכשל, ואז על
התשובה, חמש פעמים. אדם אחד או צוות קטן. מהיר וזול, והוא מוצא שרשרת סיבות אחת — זו שהשואל
כבר חושד בה. טוב לאירוע יחיד עם מנגנון יחיד; חלש היכן שסיבות מקיימות יחסי גומלין.
תרשים עצם הדג (אישיקאווה)סיבות ממוינות
לקטגוריות — אנשים, תהליך, ציוד, חומרים, סביבה — מצוירות כעצמות היוצאות משדרה. מנחה ממלא אותו
מהצעות של קבוצה. רחב ולא עמוק: הוא מפרט מועמדים אבל אינו אומר דבר על השאלה אילו סיבות משפיעות על אילו.
ניתוח עץ תקלותעץ לוגי מלמעלה למטה מהכשל
דרך שערי AND/OR עד אירועי בסיס. קפדני למערכות מהונדסות שבהן הרכיבים ואופני הכשל שלהם
ידועים. נבנה בידי אנליסט; זקוק לנתונים שלעולם החברתי כמעט אין.
ניתוח פארטוסופרים את האירועים לפי קטגוריה
ומתקנים את הקטגוריות שמסבירות את רובם. אומר איפה הכאב, לא מה גורם לו — כלי מיון, לא מוצא
סיבות.
דיאלוג דמוקרטי מובנההאנשים
שחיים עם הבעיה כותבים את הסיבות המועמדות, מבהירים אותן, ואז שופטים — זוג אחד בכל פעם, ברף של 75% — האם
כל סיבה משפיעה באופן משמעותי על כל אחרת. התשובות מורכבות למפת השפעה בידי אלגוריתם
(מידול מבני פרשני), והסיבות בתחתית המפה הן השורשים. חמישים שנות עשייה,
כמה מאות דיאלוגים מתועדים. זה מה שהאתר הזה מריץ.
מתי הקבוצה מנצחת את האנליסט
שאלה אחת מכריעה. האם הסיבה ידועה למישהו
בחדר? אם מכונה כשלה, מהנדס עם הלוגים ימצא למה מהר יותר מחמישה־עשר אנשים שמצביעים. אם משלוחים
מאחרים, מטופלים ממתינים, בית ספר מאבד מורים או עיירה מאבדת אמון, הסיבות פזורות בין האנשים
המעורבים — משמרת הלילה יודעת אחת, הסדרן אחרת, הלקוח שלישית — ואף אנליסט אינו מחזיק בכולן. אז
השיטה חייבת לאסוף את הסיבות מכולם ולתת לכולם לשפוט את הקשרים, או שהיא מוצאת רק את מה שהאנליסט
כבר האמין בו.
שני ממצאים מהמחקר מסבירים למה גם דיון קבוצתי
רגיל אינו עושה זאת. אנשים שמתבקשים לדרג סיבות לפי חשיבות לפני שהקשרים ביניהן
נבחנים מדרגים אותן לא נכון — אפקט סדרי העדיפויות המוטעים — וקבוצה שנשאלת לדעותיה מפזרת אותן כל כך
רחב ששום דבר אינו זוכה לרוב — חשיבה מפוזרת. דיאלוג מובנה בנוי סביב שניהם: אין דירוג עד שהקשרים
נשפטים, והקשרים נשפטים אחד-אחד ברוב מיוחס.
מה ניתוח גורמי שורש טוב מפיק
- מפה, לא רשימה: אילו סיבות משפיעות על אילו, עם השורשים בתחתית.
- כל קשר עם ההסכמה שמאחוריו, כך שהקורא רואה מה הוכרע ומה לא.
- המחלוקות ברשומה ולא נמחקות בממוצע.
- פעולות שנשפטות מול השורשים, לא מול הסימפטום הרועש ביותר.
תבנית שבעת השלבים ·
דוגמה מלאה עם מספרים אמיתיים ·
איך האתר הזה מריץ את זה לכל מספר של קבוצות