Mi a gyökérok-elemzés?

Az a gyakorlat, hogy addig kérdezünk rá, miért romlott el valami, amíg a válasz már nem mozdul, így a gyökér kijavítása megszünteti a fölötte lévő tüneteket.

Mikor végezze a gyökérok-elemzést egy csoport egy elemző helyett?

Amikor az okok szétszórva vannak az érintettek között, és egyetlen elemző sem ismeri mindet. A strukturált demokratikus párbeszéd mindenkitől összegyűjti az okokat, és mindenkit bevon a kapcsolatok megítélésébe, 75%-os küszöbbel.

Mekkora legyen egy gyökérok-elemző csoport?

Elég kicsi ahhoz, hogy egy falat el lehessen olvasni és egy beszélgetést lehessen folytatni — egy tucat, legfeljebb két tucat fő. A nagyobb szobák csoportokra oszlanak, és a térképeik összeolvadnak; a küszöb minden csoportban ugyanaz.

Gyökérok-elemzés: a módszerek összehasonlítása, és mikor teljesít jobban a csoport, mint az elemző

Gyökérok-elemzés

A gyökérok-elemzés az a módszeres munka, amelyben addig kérdezzük, miért romlott el valami, amíg a válasz már nem mozdul tovább. Ha a gyökérokot javítja, a fölötte lévő tünetek is eltűnnek; ha egy tünetet, az visszatér. A minőségirányítás, az informatikai incidenskezelés, a betegbiztonság és a légi közlekedés egyaránt előírja egy hiba után. A módszerek főként abban különböznek, ki végzi a gondolkodást.

A módszerek

Öt miért

Kérdezze meg a hibáról, hogy „miért”, aztán a válaszról is, ötször egymás után. Egy ember vagy egy kis csapat végzi. Gyors és olcsó, és egyetlen okláncot talál meg — azt, amelyet a kérdező már eleve sejt. Jó egyetlen incidensre egyetlen mechanizmussal; gyenge ott, ahol az okok egymásra hatnak.

Halszálka- (Ishikawa-) diagram

Az okokat kategóriákba sorolják — emberek, folyamat, berendezések, anyagok, környezet —, és egy gerincből kiágazó szálkákként rajzolják fel. Egy facilitátor tölti ki a csoport javaslataiból. Inkább széles, mint mély: felsorolja a lehetséges okokat, de semmit sem mond arról, melyik ok melyiket befolyásolja.

Hibafa-elemzés

Felülről lefelé haladó logikai fa a hibától ÉS/VAGY kapukon át az alapeseményekig. Szigorú módszer olyan műszaki rendszereknél, ahol az alkotóelemek és meghibásodási módjaik ismertek. Elemző készíti; olyan adatokat igényel, amelyek a társadalmi valóságban ritkán állnak rendelkezésre.

Pareto-elemzés

Számolja meg az incidenseket kategóriánként, és javítsa azokat a kategóriákat, amelyek a többségüket adják. Azt mutatja meg, hol fáj, nem azt, mi okozza — osztályozó eszköz, nem okkereső.

Strukturált demokratikus párbeszéd

Azok, akik együtt élnek a problémával, megírják a lehetséges okokat, tisztázzák őket, majd megítélik — egyszerre egy párt, 75%-os küszöbbel —, hogy az egyes okok jelentősen befolyásolják-e egymást. A válaszokból egy algoritmus (értelmező strukturális modellezés, ISM) állít össze hatástérképet, és a térkép alján lévő okok a gyökérokok. Ötven év gyakorlat, több száz dokumentált párbeszéd. Ezt futtatja ez az oldal.

Mikor teljesít jobban a csoport, mint az elemző

Egyetlen kérdés dönt. Ismeri-e valaki a szobában az okot? Ha egy gép romlott el, egy mérnök a naplókkal gyorsabban megtalálja az okát, mint tizenöt szavazó ember. Ha a szállítások késnek, a betegek várnak, egy iskola elveszíti a tanárait, vagy egy város a bizalmat, az okok az érintettek között oszlanak meg — az éjszakai műszak az egyiket ismeri, a diszpécser a másikat, az ügyfél a harmadikat —, és egyetlen elemző sem tudja mindet. Ilyenkor a módszernek mindenkitől össze kell gyűjtenie az okokat, és hagynia kell, hogy mindenki megítélje a kapcsolatokat, különben csak azt találja meg, amit az elemző már eleve hitt.

A kutatás két megállapítása megmagyarázza, miért nem éri el ezt egy egyszerű csoportos megbeszélés sem. Akiket arra kérnek, hogy fontosság szerint rangsorolják az okokat, mielőtt a köztük lévő kapcsolatokat megvizsgálnák, rosszul rangsorolnak — ez a téves prioritások hatása —, és ha egy csoporttól a véleményét kérik, azok olyan szétszórtak, hogy semmi sem kap többséget — ez a szétgondolás (spreadthink). A strukturált párbeszéd mindkettőre épít: nincs rangsor, amíg a kapcsolatokat meg nem ítélték, és a kapcsolatokat egyenként, minősített többséggel ítélik meg.

Mit ad egy jó gyökérok-elemzés

Egy térképet, nem egy listát: melyik ok melyiket befolyásolja, alul a gyökérokokkal.
Minden kapcsolatot a mögötte álló egyetértéssel, hogy az olvasó lássa, mi dőlt el és mi nem.
A vitákat a jegyzőkönyvben, nem átlagba simítva.
Az intézkedéseket a gyökérokokkal szemben megítélve, nem a leghangosabb tünettel szemben.

A hétszakaszos sablon · Egy kidolgozott példa valós számokkal · Hogyan futtatja ez az oldal bármennyi csoportra