Apa itu analisis akar penyebab?

Disiplin untuk terus bertanya mengapa sesuatu gagal sampai jawabannya tidak bergeser lagi, sehingga memperbaiki akarnya menghilangkan gejala di atasnya.

Kapan sebuah kelompok sebaiknya melakukan analisis akar penyebab, bukan seorang analis?

Ketika penyebabnya tersebar di antara orang-orang yang terlibat dan tidak ada satu analis pun yang memegang semuanya. Dialog Demokratis Terstruktur mengumpulkan penyebab dari semua orang dan membiarkan semua orang menilai kaitannya dengan ambang 75%.

Seberapa besar sebaiknya kelompok analisis akar penyebab?

Cukup kecil untuk membaca satu dinding dan menjalankan satu percakapan — selusin hingga dua lusin orang. Ruang yang lebih besar dibagi menjadi beberapa kelompok dan peta-petanya digabungkan; ambangnya sama di setiap kelompok.

Analisis akar penyebab: perbandingan metode, dan kapan kelompok mengungguli analis

Analisis akar penyebab

Analisis akar penyebab adalah disiplin untuk terus bertanya mengapa sesuatu gagal sampai jawabannya tidak bergeser lagi. Perbaiki akarnya, maka gejala di atasnya ikut hilang; perbaiki gejalanya, maka masalahnya kembali. Manajemen mutu, penanganan insiden TI, keselamatan pasien, dan penerbangan semuanya mewajibkan analisis ini setelah terjadi kegagalan. Metode-metodenya terutama berbeda dalam hal siapa yang melakukan penalaran.

Metode-metodenya

Lima kali “mengapa” (five whys)

Tanyakan “mengapa” tentang kegagalannya, lalu tentang jawabannya, sebanyak lima kali. Satu orang atau tim kecil. Cepat dan murah, dan menemukan satu rantai penyebab — rantai yang sudah dicurigai oleh orang yang bertanya. Bagus untuk satu insiden dengan satu mekanisme; lemah ketika penyebab-penyebab saling berinteraksi.

Diagram tulang ikan (Ishikawa)

Penyebab dipilah ke dalam kategori — orang, proses, peralatan, bahan, lingkungan — digambar sebagai tulang yang mencabang dari tulang punggung. Seorang fasilitator mengisinya dari usulan kelompok. Luas, bukan dalam: diagram ini mendaftar kandidat tetapi tidak mengatakan apa pun tentang penyebab mana yang memengaruhi penyebab mana.

Analisis pohon kesalahan (fault tree analysis)

Pohon logika dari atas ke bawah, dari kegagalan melalui gerbang AND/OR hingga kejadian dasar. Cermat untuk sistem rekayasa yang komponen dan mode kegagalannya diketahui. Disusun oleh seorang analis; membutuhkan data yang jarang dimiliki dunia sosial.

Analisis Pareto

Hitung insiden menurut kategori dan perbaiki kategori yang menyumbang sebagian besar insiden. Menunjukkan di mana rasa sakitnya, bukan apa penyebabnya — alat triase, bukan penemu penyebab.

Dialog Demokratis Terstruktur (Structured Democratic Dialogue)

Orang-orang yang menjalani masalahnya menulis kandidat penyebab, menjelaskannya, lalu menilai — satu pasangan demi satu, dengan ambang 75% — apakah setiap penyebab sangat memengaruhi penyebab lainnya. Jawaban-jawabannya dirangkai menjadi peta pengaruh oleh sebuah algoritme (interpretive structural modelling), dan penyebab di dasar peta adalah akarnya. Lima puluh tahun praktik, beberapa ratus dialog yang terdokumentasi. Inilah yang dijalankan situs ini.

Kapan kelompok mengungguli analis

Satu pertanyaan yang menentukan. Apakah penyebabnya diketahui oleh seseorang di ruangan? Jika sebuah mesin rusak, seorang insinyur dengan catatan lognya akan menemukan sebabnya lebih cepat daripada lima belas orang yang memberi suara. Jika pengiriman terlambat, pasien menunggu, sebuah sekolah kehilangan guru, atau sebuah kota kehilangan kepercayaan, penyebabnya tersebar di antara orang-orang yang terlibat — sif malam tahu satu, petugas dispatch tahu yang lain, pelanggan tahu yang ketiga — dan tidak ada analis yang memegang semuanya. Maka metodenya harus mengumpulkan penyebab dari semua orang dan membiarkan semua orang menilai kaitannya, atau metode itu hanya menemukan apa yang sudah diyakini analisnya.

Dua temuan dari riset menjelaskan mengapa diskusi kelompok biasa juga tidak melakukannya. Orang yang diminta memeringkat penyebab menurut kepentingannya sebelum kaitan di antaranya diperiksa memeringkatnya secara keliru — efek prioritas keliru — dan kelompok yang dimintai pandangannya menyebarkannya begitu luas sehingga tidak ada yang mendapat mayoritas — spreadthink. Dialog terstruktur dibangun untuk menghadapi keduanya: tidak ada pemeringkatan sampai kaitannya dinilai, dan kaitan dinilai satu per satu dengan mayoritas super (supermajority).

Apa yang dihasilkan analisis akar penyebab yang baik

Sebuah peta, bukan daftar: penyebab mana yang memengaruhi penyebab mana, dengan akarnya di dasar.
Setiap kaitan beserta kesepakatan di baliknya, sehingga pembaca dapat melihat apa yang sudah tuntas dan apa yang belum.
Perselisihan tetap tercatat, bukan dirata-ratakan hingga hilang.
Tindakan dinilai terhadap akarnya, bukan terhadap gejala yang paling lantang.

Templat tujuh tahap · Contoh lengkap dengan angka nyata · Cara situs ini menjalankannya untuk berapa pun jumlah kelompok