Grondoorzaakanalyse
Grondoorzaakanalyse (root cause analysis) is de discipline
van blijven vragen waarom iets misging, tot het antwoord niet meer verschuift. Pak de wortel aan en de symptomen erboven
verdwijnen mee; pak een symptoom aan en het komt terug. Kwaliteitsmanagement, IT-incidentrespons, patiëntveiligheid en de
luchtvaart eisen er allemaal een na een storing. De methoden verschillen vooral in wie het redeneerwerk doet.
De methoden
De vijf waaromsVraag ‘waarom’ bij de storing, dan bij het
antwoord, vijf keer. Eén persoon of een klein team. Snel en goedkoop, en het vindt één keten van oorzaken — die waarvan de vraagsteller
al vermoedt dat het de juiste is. Goed voor één incident met één mechanisme; zwak waar oorzaken op elkaar inwerken.
Visgraatdiagram (Ishikawa)Oorzaken ingedeeld in
categorieën — mensen, proces, apparatuur, materialen, omgeving — getekend als graten aan een ruggengraat. Een facilitator vult het in
op basis van de suggesties van een groep. Breed in plaats van diep: het somt kandidaten op, maar zegt niets over welke oorzaken welke beïnvloeden.
FoutenboomanalyseEen logische boom van boven naar beneden, van de
storing via EN/OF-poorten naar basisgebeurtenissen. Rigoureus voor technische systemen waarvan de onderdelen en hun faalwijzen
bekend zijn. Gebouwd door een analist; vraagt om gegevens die de sociale wereld zelden heeft.
Pareto-analyseTel de incidenten per categorie en
pak de categorieën aan die het grootste deel ervan veroorzaken. Zegt waar de pijn zit, niet wat die veroorzaakt — een middel om te triëren, geen
oorzakenzoeker.
Gestructureerde democratische dialoog (Structured Democratic Dialogue)
De mensen die
met het probleem leven, schrijven de mogelijke oorzaken op, lichten ze toe en beoordelen dan — één paar tegelijk, bij een drempel van 75% — of
elke oorzaak aanzienlijke invloed heeft op elke andere. Een algoritme (interpretive structural modelling) zet de antwoorden om in een
invloedskaart, en de oorzaken onderaan de kaart zijn de wortels. Vijftig jaar praktijk,
enkele honderden gedocumenteerde dialogen. Het is wat deze site uitvoert.
Wanneer de groep het wint van de analist
Eén vraag beslist. Kent iemand in de ruimte de
oorzaak? Als een machine faalde, vindt een technicus met de logbestanden sneller waarom dan vijftien mensen die stemmen. Als leveringen
te laat zijn, patiënten wachten, een school leraren kwijtraakt of een stad vertrouwen verliest, dan zijn de oorzaken verspreid over de betrokken
mensen — de nachtploeg kent er één, de planner een andere, de klant een derde — en geen analist kent ze allemaal. Dan
moet de methode de oorzaken bij iedereen ophalen en iedereen de koppelingen laten beoordelen, anders vindt ze alleen wat de analist
al dacht.
Twee bevindingen uit het onderzoek verklaren waarom een gewone
groepsdiscussie dit evenmin doet. Mensen die oorzaken naar belang moeten rangschikken voordat de koppelingen ertussen zijn
onderzocht, rangschikken ze verkeerd — het effect van verkeerde prioriteiten — en een groep die om haar mening wordt gevraagd, spreidt die zo
breed dat niets een meerderheid heeft — spreadthink. Een gestructureerde dialoog is rond beide gebouwd: geen rangschikking voordat de
koppelingen zijn beoordeeld, en koppelingen één voor één beoordeeld met een gekwalificeerde meerderheid.
Wat een goede grondoorzaakanalyse oplevert
- Een kaart, geen lijst: welke oorzaken welke beïnvloeden, met de wortels onderaan.
- Bij elke koppeling de overeenstemming erachter, zodat een lezer ziet wat beslist werd en wat niet.
- De geschillen vastgelegd in plaats van weggemiddeld.
- Acties beoordeeld tegen de wortels, niet tegen het luidste symptoom.
Het sjabloon in zeven fasen ·
Een uitgewerkt voorbeeld met echte cijfers ·
Hoe deze site het uitvoert voor elk aantal groepen