การวิเคราะห์สาเหตุราก
การวิเคราะห์สาเหตุรากคือแนวปฏิบัติในการถามว่าทำไมบางอย่างจึงผิดพลาด จนกว่าคำตอบจะหยุดขยับ แก้ที่รากแล้วอาการที่อยู่เหนือขึ้นไปก็หายไปด้วย แก้ที่อาการแล้วมันก็กลับมา การบริหารคุณภาพ การรับมือเหตุขัดข้องด้านไอที ความปลอดภัยของผู้ป่วย และการบิน ล้วนกำหนดให้ทำหลังเกิดความล้มเหลว วิธีการต่างๆ ต่างกันหลักๆ ที่ใครเป็นผู้ใช้เหตุผล
วิธีการ
5 Whys (ถามทำไมห้าครั้ง)ถาม “ทำไม” กับความล้มเหลว แล้วถามกับคำตอบ ห้าครั้ง ทำโดยคนเดียวหรือทีมเล็กๆ รวดเร็วและต้นทุนต่ำ และพบห่วงโซ่สาเหตุหนึ่งสาย — สายที่คนถามสงสัยอยู่แล้ว เหมาะกับเหตุการณ์เดียวที่มีกลไกเดียว อ่อนเมื่อสาเหตุส่งผลต่อกัน
ผังก้างปลา (Ishikawa)สาเหตุถูกจัดเป็นหมวด — คน กระบวนการ อุปกรณ์ วัสดุ สภาพแวดล้อม — วาดเป็นก้างที่แตกออกจากกระดูกสันหลัง ผู้ดำเนินกระบวนการเติมจากข้อเสนอของกลุ่ม กว้างมากกว่าลึก: มันระบุสาเหตุที่เป็นไปได้ แต่ไม่ได้บอกเลยว่าสาเหตุใดส่งผลต่อสาเหตุใด
การวิเคราะห์แผนภูมิต้นไม้ความผิดพร่อง (Fault tree)ต้นไม้ตรรกะจากบนลงล่าง จากความล้มเหลวผ่านเกต AND/OR ไปจนถึงเหตุการณ์พื้นฐาน เข้มงวดสำหรับระบบวิศวกรรมที่รู้ส่วนประกอบและรูปแบบความล้มเหลวของมัน สร้างโดยนักวิเคราะห์ ต้องการข้อมูลที่โลกทางสังคมแทบไม่เคยมี
การวิเคราะห์ Paretoนับเหตุการณ์ตามหมวด แล้วแก้หมวดที่เป็นสัดส่วนส่วนใหญ่ บอกว่าความเจ็บปวดอยู่ที่ไหน ไม่ใช่อะไรเป็นสาเหตุ — เป็นเครื่องมือจัดลำดับความเร่งด่วน ไม่ใช่เครื่องมือหาสาเหตุ
Structured Democratic Dialogueผู้คนที่อยู่กับปัญหาเป็นผู้เขียนสาเหตุที่เป็นไปได้ ขยายความ แล้วตัดสิน — ทีละคู่ ที่เกณฑ์ 75% — ว่าสาเหตุแต่ละข้อส่งผลอย่างมากต่ออีกข้อหรือไม่ คำตอบถูกประกอบเป็นแผนผังอิทธิพลด้วยอัลกอริทึม (interpretive structural modelling) และสาเหตุที่อยู่ล่างสุดของแผนผังคือสาเหตุราก มีการใช้จริงมาห้าสิบปี มีการสนทนาที่บันทึกไว้หลายร้อยครั้ง นี่คือสิ่งที่เว็บไซต์นี้ใช้
เมื่อใดที่กลุ่มทำได้ดีกว่านักวิเคราะห์
คำถามข้อเดียวเป็นตัวตัดสิน มีใครในห้องรู้สาเหตุหรือไม่ ถ้าเครื่องจักรเสีย วิศวกรที่มีบันทึกการทำงานจะหาสาเหตุได้เร็วกว่าคนสิบห้าคนลงคะแนน ถ้าส่งของล่าช้า ผู้ป่วยต้องรอ โรงเรียนกำลังเสียครู หรือเมืองกำลังเสียความไว้วางใจ สาเหตุจะกระจายอยู่ในผู้คนที่เกี่ยวข้อง — กะกลางคืนรู้ข้อหนึ่ง ผู้จัดรถรู้อีกข้อ ลูกค้ารู้ข้อที่สาม — และไม่มีนักวิเคราะห์คนใดถือไว้ทั้งหมด เมื่อนั้นวิธีการต้องรวบรวมสาเหตุจากทุกคน และให้ทุกคนตัดสินความเชื่อมโยง ไม่เช่นนั้นก็จะพบแค่สิ่งที่นักวิเคราะห์เชื่ออยู่แล้ว
ข้อค้นพบสองข้อจากงานวิจัยอธิบายว่าทำไมการพูดคุยกันในกลุ่มแบบธรรมดาก็ทำเช่นนี้ไม่ได้ ผู้คนที่ถูกขอให้จัดอันดับสาเหตุตามความสำคัญก่อนจะพิจารณาความเชื่อมโยงระหว่างสาเหตุ จะจัดอันดับผิด — ปรากฏการณ์การจัดลำดับความสำคัญผิดพลาด — และกลุ่มที่ถูกถามความเห็นจะกระจายความเห็นออกไปกว้างมากจนไม่มีอะไรได้เสียงข้างมาก — ความคิดกระจาย (spreadthink) การสนทนาแบบมีโครงสร้างออกแบบมาโดยคำนึงถึงทั้งสองข้อ: ไม่จัดอันดับจนกว่าจะตัดสินความเชื่อมโยงแล้ว และความเชื่อมโยงตัดสินทีละข้อด้วยเสียงข้างมากพิเศษ
การวิเคราะห์สาเหตุรากที่ดีให้อะไร
- แผนผัง ไม่ใช่รายการ: สาเหตุใดส่งผลต่อสาเหตุใด โดยมีสาเหตุรากอยู่ล่างสุด
- ความเชื่อมโยงแต่ละข้อพร้อมความเห็นตรงกันที่รองรับ ผู้อ่านจึงเห็นได้ว่าอะไรได้ข้อยุติและอะไรยังไม่ได้
- ข้อโต้แย้งอยู่ในบันทึก แทนที่จะถูกเฉลี่ยจนหายไป
- มาตรการที่ถูกพิจารณาเทียบกับสาเหตุราก ไม่ใช่เทียบกับอาการที่ดังที่สุด
แม่แบบเจ็ดขั้น · ตัวอย่างพร้อมตัวเลขจริง · เว็บไซต์นี้ดำเนินการสำหรับกี่กลุ่มก็ได้อย่างไร