تحليل الأسباب الجذرية

تحليل الأسباب الجذرية هو عادة السؤال عن سبب الخلل حتى تثبت الإجابة. أصلح الجذر تذهب معه الأعراض التي فوقه؛ وأصلح عرَضًا يعُد. إدارة الجودة والاستجابة لحوادث تقنية المعلومات وسلامة المرضى والطيران كلها توجبه بعد عطل. والأساليب تختلف أساسًا في من يقوم بالاستدلال.

الأساليب

متى تتفوق المجموعة على المحلل

سؤال واحد يحسم. هل السبب معروف لأحد في القاعة؟ إن تعطلت آلة، وجد مهندس ومعه السجلات السببَ أسرع من خمسة عشر شخصًا يصوّتون. وإن كانت التسليمات تتأخر، أو المرضى ينتظرون، أو مدرسة تفقد معلميها، أو بلدة تفقد الثقة، فالأسباب موزعة بين المعنيين — وردية الليل تعرف واحدًا، والموزع آخر، والعميل ثالثًا — ولا محلل يملكها كلها. عندها على الأسلوب أن يجمع الأسباب من الجميع ويدع الجميع يحكمون على الروابط، وإلا لم يجد إلا ما كان المحلل يعتقده أصلًا.

نتيجتان من البحث تفسّران لماذا لا يفعل النقاش الجماعي العادي هذا أيضًا. فالناس إذا طُلب منهم ترتيب الأسباب بالأهمية قبل فحص الروابط بينها رتّبوها ترتيبًا خاطئًا — ظاهرة الأولويات الخاطئة — والمجموعة إذا سُئلت عن آرائها بعثرتها حتى لا يبقى لشيء أغلبية — التشتت الفكري. والحوار المنظم مبني حول الاثنتين: لا ترتيب حتى يُحكم على الروابط، والروابط يُحكم عليها واحدًا واحدًا بأغلبية موصوفة.

ما الذي ينتجه تحليل أسباب جذرية جيد

• خريطة، لا قائمة: أي الأسباب يؤثر في أيّها، والجذور في القاع.
• كل رابط ومعه الاتفاق الذي خلفه، فيرى القارئ ما حُسم وما لم يُحسم.
• الخلافات في السجل لا مذابة في المتوسط.
• إجراءات محكوم عليها مقابل الجذور، لا مقابل العرَض الأعلى صوتًا.

القالب ذو المراحل السبع · مثال معمول بأرقام حقيقية · كيف يديره هذا الموقع لأي عدد من المجموعات