Anàlisi de causes arrel
L’anàlisi de causes arrel és la disciplina de preguntar per què alguna cosa ha anat malament fins que la resposta deixa de moure’s. Si s’arregla l’arrel, els símptomes que en depenen se’n van amb ella; si s’arregla un símptoma, torna. La gestió de la qualitat, la resposta a incidents informàtics, la seguretat del pacient i l’aviació n’exigeixen una després d’una fallada. Els mètodes es diferencien sobretot en qui fa el raonament.
Els mètodes
Els cinc perquèsEs pregunta «per què» sobre la fallada, i després sobre la resposta, cinc vegades. Una persona o un equip petit. Ràpid i barat, i troba una sola cadena de causes: la que ja sospitava qui pregunta. Bo per a un incident únic amb un sol mecanisme; feble quan les causes interactuen.
Diagrama d’espina de peix (Ishikawa)Causes classificades en categories (persones, procés, equipament, materials, entorn) i dibuixades com a espines que surten d’una espina dorsal. Un facilitador l’omple amb els suggeriments d’un grup. Ampli més que profund: enumera candidates però no diu res de quines causes influeixen en quines.
Anàlisi de l’arbre de falladesArbre lògic de dalt a baix que va de la fallada, a través de portes I/O, fins als esdeveniments bàsics. Rigorós per a sistemes d’enginyeria en què es coneixen els components i les seves maneres de fallar. El construeix un analista; necessita dades que el món social poques vegades té.
Anàlisi de ParetoEs compten els incidents per categoria i s’arreglen les categories que n’acumulen la majoria. Diu on és el mal, no què el causa: és una eina per prioritzar, no per trobar causes.
Diàleg Democràtic EstructuratLes persones que conviuen amb el problema escriuen les causes candidates, les aclareixen i després jutgen, una parella cada vegada i amb un llindar del 75%, si cada causa influeix de manera significativa en cada una de les altres. Un algoritme (la modelització estructural interpretativa) reuneix les respostes en un mapa d’influències, i les causes de la part de baix del mapa són les arrels. Cinquanta anys de pràctica, uns quants centenars de diàlegs documentats. És el que fa servir aquest lloc.
Quan el grup supera l’analista
Ho decideix una sola pregunta. Algú de la sala coneix la causa? Si ha fallat una màquina, un enginyer amb els registres en trobarà el motiu més de pressa que quinze persones votant. Si els lliuraments arriben tard, els pacients esperen, una escola perd professorat o una població perd la confiança, les causes estan repartides entre les persones implicades (el torn de nit en coneix una, l’expedidor una altra, el client una tercera) i cap analista no les té totes. Aleshores el mètode ha de recollir les causes de tothom i deixar que tothom jutgi els vincles, o només trobarà el que l’analista ja creia.
Dues troballes de la recerca expliquen per què un simple debat de grup tampoc no ho aconsegueix. Les persones a qui es demana que ordenin les causes per importància abans d’examinar-ne els vincles les ordenen malament (l’efecte de les prioritats errònies), i un grup a qui es demana l’opinió la dispersa tant que res no té majoria (la dispersió de criteris). El diàleg estructurat està construït tenint en compte totes dues coses: res no s’ordena fins que s’han jutjat els vincles, i els vincles es jutgen d’un en un per majoria qualificada.
Què produeix una bona anàlisi de causes arrel
- Un mapa, no una llista: quines causes influeixen en quines, amb les arrels a la part de baix.
- Cada vincle amb l’acord que té al darrere, perquè qui ho llegeixi vegi què s’ha resolt i què no.
- Les discrepàncies al registre, en lloc de diluir-les en una mitjana.
- Accions jutjades davant de les arrels, no davant del símptoma que fa més soroll.
La plantilla de set fases · Un exemple resolt amb xifres reals · Com ho fa aquest lloc per a qualsevol nombre de grups