Ursachenanalyse
Ursachenanalyse (root cause analysis) ist die Disziplin, so lange
zu fragen, warum etwas schiefgegangen ist, bis sich die Antwort nicht mehr bewegt. Beheben Sie die Wurzel, verschwinden die Symptome darüber mit ihr; beheben Sie ein Symptom,
kommt es zurück. Qualitätsmanagement, IT-Störungsbearbeitung, Patientensicherheit und Luftfahrt verlangen nach einem
Ausfall alle eine. Die Methoden unterscheiden sich vor allem darin, wer das Denken übernimmt.
Die Methoden
Fünf WarumsFragen Sie beim Fehler „Warum?“, dann bei der
Antwort, fünfmal. Eine Person oder ein kleines Team. Schnell und billig, und sie findet eine Kette von Ursachen: die, die die fragende Person
ohnehin schon vermutet. Gut für einen einzelnen Vorfall mit einem einzelnen Mechanismus; schwach, wo Ursachen zusammenwirken.
Fischgrätendiagramm (Ishikawa)Ursachen, sortiert nach
Kategorien – Menschen, Prozess, Ausrüstung, Material, Umgebung –, gezeichnet als Gräten an einer Mittelachse. Eine Moderation füllt es
aus den Vorschlägen einer Gruppe aus. Eher breit als tief: Es listet Kandidaten auf, sagt aber nichts darüber, welche Ursachen welche beeinflussen.
FehlerbaumanalyseEin logischer Baum von oben nach unten, vom
Ausfall über UND/ODER-Gatter bis zu Basisereignissen. Streng für technische Systeme, deren Komponenten und Ausfallarten
bekannt sind. Von einer Fachperson erstellt; braucht Daten, die es in der sozialen Welt selten gibt.
Pareto-AnalyseZählen Sie die Vorfälle nach Kategorie und
beheben Sie die Kategorien, die die meisten davon ausmachen. Sagt, wo es wehtut, nicht, was es verursacht: ein Werkzeug zur Triage, keines zur
Ursachensuche.
Strukturierter Demokratischer Dialog (Structured Democratic Dialogue)
Die Menschen, die
mit dem Problem leben, schreiben die möglichen Ursachen auf, klären sie und beurteilen dann – ein Paar nach dem anderen, bei einer Schwelle von 75 % –, ob
jede Ursache jede andere maßgeblich beeinflusst. Ein Algorithmus fügt die Antworten zu einer Einflusslandkarte zusammen
(Interpretive Structural Modelling), und die Ursachen ganz unten auf der Landkarte sind die Wurzeln. Fünfzig Jahre Praxis,
mehrere Hundert dokumentierte Dialoge. Das ist es, was diese Website durchführt.
Wann die Gruppe der Fachperson überlegen ist
Eine Frage entscheidet. Kennt irgendwer im
Raum die Ursache? Ist eine Maschine ausgefallen, findet eine Ingenieurin mit den Protokollen schneller heraus, warum, als fünfzehn Menschen, die abstimmen. Kommen Lieferungen
zu spät, warten Patienten, verliert eine Schule Lehrkräfte oder eine Stadt Vertrauen, dann sind die Ursachen über die beteiligten Menschen
verteilt – die Nachtschicht kennt eine, die Disposition eine andere, die Kundschaft eine dritte –, und keine Fachperson hat sie alle. Dann
muss die Methode die Ursachen von allen sammeln und alle die Verbindungen beurteilen lassen, sonst findet sie nur, was die Fachperson
ohnehin schon glaubte.
Zwei Befunde aus der Forschung erklären, warum auch eine schlichte
Gruppendiskussion das nicht leistet. Menschen, die Ursachen nach Wichtigkeit ordnen sollen, bevor die Verbindungen zwischen ihnen
geprüft sind, ordnen sie falsch – der Effekt der falschen Prioritäten –, und eine Gruppe, nach ihren Ansichten gefragt, streut sie so
weit, dass nichts eine Mehrheit hat – Spreadthink. Der strukturierte Dialog ist um beides herum gebaut: keine Rangfolge, bevor die
Verbindungen beurteilt sind, und Verbindungen werden einzeln mit qualifizierter Mehrheit beurteilt.
Was eine gute Ursachenanalyse ergibt
- Eine Landkarte, keine Liste: welche Ursachen welche beeinflussen, mit den Wurzeln ganz unten.
- Jede Verbindung mit der Zustimmung dahinter, damit man sehen kann, was entschieden wurde und was nicht.
- Die Streitpunkte im Protokoll, statt sie wegzumitteln.
- Maßnahmen, beurteilt gegen die Wurzeln, nicht gegen das lauteste Symptom.
Die Vorlage mit sieben Phasen ·
Ein durchgerechnetes Beispiel mit echten Zahlen ·
Wie diese Website es für beliebig viele Gruppen durchführt