تحلیل علت ریشهای
تحلیل علت ریشهای انضباطِ آنقدر پرسیدن است
که چرا چیزی خراب شد، تا پاسخ از جنبیدن بازایستد. ریشه را درست کنید و نشانههای بالایش با آن می‌روند؛ نشانه را درست کنید
و برمی‌گردد. مدیریت کیفیت، پاسخ به رخدادهای فناوری اطلاعات، ایمنی بیمار و هوانوردی همه پس از یک
خرابی یکی را لازم می‌دانند. فرق اصلی روش‌ها در این است که استدلال را چه کسی می‌کند.
روش‌ها
پنج چرااز خرابی «چرا» بپرسید، بعد از
پاسخ، پنج بار. یک نفر یا تیمی کوچک. سریع و ارزان، و یک زنجیره از علتها را می‌یابد — همان که پرسنده
از پیش به آن مشکوک است. برای یک حادثهٔ تکی با یک سازوکار خوب است؛ آنجا که علتها در هم اثر می‌کنند ضعیف است.
نمودار استخوان ماهی (ایشیکاوا)علتها در
دسته‌ها مرتب میشوند — آدم‌ها، فرایند، تجهیزات، مواد، محیط — کشیده مثل استخوان‌هایی از یک ستون. تسهیلگری آن را
از پیشنهادهای گروه پر می‌کند. پهن است، نه عمیق: نامزدها را فهرست می‌کند اما هیچ نمی‌گوید کدام علتها بر کدام اثر می‌گذارند.
تحلیل درخت خطادرخت منطقیِ بالابه‌پایین از
خرابی، از دروازه‌های AND/OR تا رویدادهای پایه. برای سامانه‌های مهندسی‌شده‌ای که اجزا و حالت‌های خرابی‌شان
شناخته‌اند سخت‌گیرانه و دقیق است. تحلیلگری می‌سازدش؛ داده‌ای می‌خواهد که دنیای اجتماعی کمتر دارد.
تحلیل پارتوحادثهها را به تفکیک دسته بشمارید و
دسته‌هایی را درست کنید که بیشترشان را می‌سازند. می‌گوید درد کجاست، نه علتش چیست — ابزار اولویت‌بندی فوریتی است، نه
علت‌یاب.
گفتوگوی دموکراتیک ساختاریافتهکسانی که
با مشکل زندگی می‌کنند علت‌های نامزد را می‌نویسند، توضیحشان می‌دهند و سپس داوری می‌کنند — هر بار یک جفت، با آستانهٔ 75٪ — که آیا
هر علت بر هر علت دیگر اثر چشمگیری میگذارد. پاسخ‌ها را الگوریتمی به نقشهٔ اثرگذاری سوار می‌کند
(مدل‌سازی ساختاری تفسیری)، و علت‌های ته نقشه همان ریشه‌هایند. پنجاه سال کارورزی،
چند صد گفتوگوی مستند. همان است که این سایت اجرا می‌کند.
کی گروه از تحلیلگر جلو می‌زند
یک پرسش تعیین می‌کند. آیا علت را کسی در اتاق
می‌داند؟ اگر دستگاهی خراب شده، مهندسی با گزارش‌ها زودتر از پانزده نفرِ رأی‌دهنده چرایش را می‌یابد. اگر تحویل‌ها
دیرند، بیماران معطل‌اند، مدرسه‌ای معلم‌هایش را از دست می‌دهد یا شهری اعتمادش را، علتها میان آدمهای
درگیر پخش‌اند — شیفت شب یکی را می‌داند، اعزام‌کننده یکی دیگر، مشتری سومی را — و هیچ تحلیلگری همه را در دست ندارد. آن وقت
روش باید علتها را از همه گرد آورد و بگذارد همه پیوندها را داوری کنند، وگرنه فقط همان را می‌یابد که تحلیلگر
از پیش باور داشت.
دو یافتهٔ پژوهشی توضیح می‌دهند چرا بحث سادهٔ گروهی
هم این کار را نمی‌کند. کسانی که خواسته می‌شود علتها را پیش از بررسی پیوندهای میانشان به ترتیب اهمیت
رتبه بدهند، غلط رتبه می‌دهند — اثر اولویت‌های نادرست — و گروهی که نظرش را بپرسند آن را چنان پهن
می‌کند که هیچ‌چیز اکثریت ندارد — پراکنده‌اندیشی. گفتوگوی ساختاریافته گرد هر دو ساخته شده است: هیچ رتبه‌دهی‌ای تا
پیوندها داوری نشده‌اند، و پیوندها یکی‌یکی با ابراکثریت داوری میشوند.
تحلیل علت ریشه‌ایِ خوب چه بیرون می‌دهد
- یک نقشه، نه یک فهرست: کدام علتها بر کدام اثر می‌گذارند، با ریشه‌ها در ته.
- هر پیوند با توافق پشتش، تا خواننده ببیند چه قطعی شد و چه نه.
- اختلاف‌ها در سند، نه گم‌شده در میانگین.
- اقدام‌های داوری‌شده در برابر ریشه‌ها، نه در برابر بلندترین نشانه.
الگوی هفت‌مرحله‌ای ·
نمونه‌ای کارشده با اعداد واقعی ·
این سایت چگونه آن را برای هر تعداد گروه اجرا می‌کند