Juurisyyanalyysi
Juurisyyanalyysi on menetelmällistä kysymistä,
miksi jokin meni vikaan, kunnes vastaus ei enää muutu. Korjaa juuri, niin sen yläpuolella olevat oireet katoavat sen mukana; korjaa oire,
niin se palaa. Laatujohtaminen, IT-häiriöiden hallinta, potilasturvallisuus ja ilmailu vaativat kaikki juurisyyanalyysin
vian jälkeen. Menetelmät eroavat lähinnä siinä, kuka tekee päättelyn.
Menetelmät
Viisi miksiäKysy viasta ”miksi”, sitten
vastauksesta, viisi kertaa. Yksi ihminen tai pieni tiimi. Nopea ja edullinen, ja se löytää yhden syyketjun – sen, jota kysyjä
jo epäilee. Hyvä yksittäiseen poikkeamaan, jossa on yksi mekanismi; heikko, kun syyt vaikuttavat toisiinsa.
Kalanruotokaavio (Ishikawa)Syyt jaoteltuina
luokkiin – ihmiset, prosessi, laitteet, materiaalit, ympäristö – ja piirrettyinä ruotoina selkärangasta. Fasilitaattori täyttää sen
ryhmän ehdotuksista. Ennemmin laaja kuin syvä: se luettelee ehdokkaita mutta ei kerro mitään siitä, mitkä syyt vaikuttavat mihin.
VikapuuanalyysiYlhäältä alas etenevä logiikkapuu
viasta AND/OR-porttien kautta perustapahtumiin. Täsmällinen suunnitelluissa teknisissä järjestelmissä, joissa komponentit ja niiden
vikaantumistavat tunnetaan. Analyytikon rakentama; vaatii dataa, jota sosiaalisessa maailmassa on harvoin.
Pareto-analyysiLaske poikkeamat luokittain ja
korjaa luokat, joihin suurin osa niistä kuuluu. Kertoo, missä kipu on, ei sitä, mikä sen aiheuttaa – priorisointityökalu, ei syiden
löytäjä.
Strukturoitu demokraattinen dialogiIhmiset, jotka
elävät ongelman kanssa, kirjoittavat ehdokassyyt, tarkentavat ne ja arvioivat sitten – pari kerrallaan, 75 %:n rajalla –, vaikuttaako
kukin syy merkittävästi kuhunkin toiseen. Algoritmi (tulkitseva rakennemallinnus) kokoaa vastaukset vaikutuskartaksi,
ja kartan pohjalla olevat syyt ovat juurisyitä. Viisikymmentä vuotta käytäntöä,
useita satoja dokumentoituja dialogeja. Tätä tämä sivusto toteuttaa.
Milloin ryhmä voittaa analyytikon
Yksi kysymys ratkaisee. Tietääkö kukaan huoneessa
syyn? Jos kone hajosi, insinööri lokien kanssa löytää syyn nopeammin kuin viisitoista äänestävää ihmistä. Jos toimitukset
myöhästyvät, potilaat odottavat, koulu menettää opettajia tai kaupunki luottamusta, syyt ovat hajallaan asianosaisten
kesken – yövuoro tietää yhden, ajojärjestelijä toisen, asiakas kolmannen – eikä yhdelläkään analyytikolla ole niitä kaikkia. Silloin
menetelmän on kerättävä syyt kaikilta ja annettava kaikkien arvioida yhteydet, tai se löytää vain sen, mitä analyytikko
jo uskoi.
Kaksi tutkimuksen havaintoa selittää, miksi tavallinen ryhmäkeskustelukaan
ei tee tätä. Ihmiset, joita pyydetään asettamaan syyt tärkeysjärjestykseen ennen kuin niiden välisiä yhteyksiä on
tutkittu, asettavat ne väärään järjestykseen – virheellisten prioriteettien ilmiö – ja ryhmä, jolta kysytään näkemyksiä, hajauttaa ne niin
laajalle, ettei millään ole enemmistöä – hajanaisuus (spreadthink). Strukturoitu dialogi on rakennettu kummankin ympärille: ei järjestykseen asettamista ennen kuin
yhteydet on arvioitu, ja yhteydet arvioidaan yksi kerrallaan määräenemmistöllä.
Mitä hyvä juurisyyanalyysi tuottaa
- Kartan, ei luetteloa: mitkä syyt vaikuttavat mihin, juuret pohjalla.
- Jokaisen yhteyden ja sen takana olevan yksimielisyyden, jotta lukija näkee, mikä ratkaistiin ja mikä ei.
- Kiistat kirjattuina eikä keskiarvoistettuina pois.
- Toimenpiteet arvioituina juuria vasten, ei äänekkäintä oiretta vasten.
Seitsemän vaiheen pohja ·
Läpikäyty esimerkki oikeilla luvuilla ·
Miten tämä sivusto toteuttaa sen mille tahansa määrälle ryhmiä