Analisis punca akar
Analisis punca akar ialah disiplin bertanya
mengapa sesuatu menjadi salah sehingga jawapannya tidak berganjak lagi. Baiki akarnya dan gejala di atasnya turut hilang; baiki gejala
dan ia kembali semula. Pengurusan kualiti, tindak balas insiden IT, keselamatan pesakit dan penerbangan semuanya mewajibkannya selepas
sesuatu kegagalan. Perbezaan utama antara kaedah-kaedahnya ialah siapa yang membuat penaakulan.
Kaedah-kaedah
Lima mengapaTanya “mengapa” tentang kegagalan itu, kemudian tentang
jawapannya, lima kali. Seorang atau pasukan kecil. Pantas dan murah, dan ia menemui satu rantaian punca — rantaian yang sudah disyaki oleh orang yang
bertanya. Sesuai untuk satu insiden dengan satu mekanisme; lemah apabila punca-punca saling berinteraksi.
Rajah tulang ikan (Ishikawa)Punca disusun mengikut
kategori — manusia, proses, peralatan, bahan, persekitaran — dilukis sebagai tulang yang bercabang daripada tulang belakang. Seorang pemudah cara mengisinya
berdasarkan cadangan kumpulan. Luas tetapi tidak dalam: ia menyenaraikan calon tetapi tidak menyatakan punca mana yang mempengaruhi punca mana.
Analisis pepohon kegagalanPepohon logik atas ke bawah daripada
kegagalan melalui get AND/OR hingga peristiwa asas. Teliti bagi sistem kejuruteraan yang komponen dan mod kegagalannya
diketahui. Dibina oleh penganalisis; memerlukan data yang jarang dimiliki oleh dunia sosial.
Analisis ParetoKira insiden mengikut kategori dan
baiki kategori yang menyumbang kepada kebanyakannya. Ia menyatakan di mana kesakitannya, bukan apa puncanya — alat triaj, bukan alat
pencari punca.
Dialog Demokratik BerstrukturOrang yang
hidup dengan masalah itu menulis calon punca, menjelaskannya, kemudian menilai — satu pasangan pada satu masa, pada ambang 75% — sama ada
setiap punca secara ketara mempengaruhi punca yang lain. Jawapan-jawapan itu disusun menjadi peta pengaruh oleh satu algoritma
(pemodelan struktur interpretif), dan punca di bahagian bawah peta ialah akarnya. Lima puluh tahun amalan,
beberapa ratus dialog yang didokumentasikan. Inilah yang dijalankan oleh laman ini.
Bila kumpulan mengatasi penganalisis
Satu soalan menentukannya. Adakah punca itu diketahui oleh sesiapa dalam
bilik? Jika sebuah mesin rosak, seorang jurutera dengan lognya akan menemui sebabnya lebih cepat daripada lima belas orang yang mengundi. Jika penghantaran
lewat, pesakit menunggu, sebuah sekolah kehilangan guru atau sebuah pekan kehilangan kepercayaan, puncanya tersebar dalam kalangan orang
yang terlibat — syif malam tahu satu, penghantar tahu satu lagi, pelanggan tahu yang ketiga — dan tiada penganalisis yang memegang kesemuanya. Ketika itu
kaedah tersebut perlu mengumpul punca daripada semua orang dan membolehkan semua orang menilai kaitannya, atau ia hanya menemui apa yang sudah dipercayai oleh
penganalisis.
Dua dapatan kajian menjelaskan mengapa perbincangan kumpulan biasa
juga tidak melakukannya. Orang yang diminta menyusun punca mengikut kepentingan sebelum kaitan antaranya
diperiksa akan menyusunnya dengan salah — kesan keutamaan yang salah — dan kumpulan yang diminta pandangannya menyebarkannya begitu
luas sehingga tiada apa-apa yang mendapat majoriti — spreadthink. Dialog berstruktur dibina berdasarkan kedua-duanya: tiada penyusunan kedudukan sehingga
kaitan dinilai, dan kaitan dinilai satu demi satu dengan majoriti besar.
Apa yang dihasilkan oleh analisis punca akar yang baik
- Sebuah peta, bukan senarai: punca mana yang mempengaruhi punca mana, dengan akarnya di bahagian bawah.
- Setiap kaitan dengan persetujuan di sebaliknya, supaya pembaca dapat melihat apa yang sudah diputuskan dan apa yang belum.
- Pertikaian direkodkan, bukan dipuratakan sehingga hilang.
- Tindakan dinilai terhadap akar, bukan terhadap gejala yang paling lantang.
Templat tujuh peringkat ·
Contoh lengkap dengan angka sebenar ·
Cara laman ini menjalankannya untuk berapa banyak kumpulan pun