Analiza cauzelor rădăcină
Analiza cauzelor rădăcină este disciplina de a întreba
de ce a mers ceva prost până când răspunsul nu se mai schimbă. Remediați rădăcina și simptomele de deasupra ei dispar odată cu ea; remediați un simptom
și acesta revine. Managementul calității, răspunsul la incidente IT, siguranța pacienților și aviația cer toate o astfel de analiză după un
eșec. Metodele diferă în principal prin cine face raționamentul.
Metodele
Cei cinci de ceÎntrebați „de ce” despre eșec, apoi despre
răspuns, de cinci ori. O persoană sau o echipă mică. Rapid și ieftin și găsește un singur lanț de cauze — cel pe care persoana care întreabă
îl bănuiește deja. Bun pentru un incident izolat cu un singur mecanism; slab acolo unde cauzele interacționează.
Diagrama os de pește (Ishikawa)Cauze sortate pe
categorii — oameni, proces, echipamente, materiale, mediu — desenate ca oasele unei coloane vertebrale. Un facilitator o completează
din sugestiile unui grup. Largă mai degrabă decât adâncă: enumeră candidați, dar nu spune nimic despre ce cauze le influențează pe care.
Analiza arborelui de defecteArbore logic de sus în jos, de la
eșec, prin porți ȘI/SAU, până la evenimentele de bază. Riguros pentru sisteme tehnice în care componentele și modurile lor de
defectare sunt cunoscute. Construit de un analist; are nevoie de date pe care lumea socială le are rareori.
Analiza ParetoNumărați incidentele pe categorii și
remediați categoriile care explică majoritatea lor. Spune unde este durerea, nu ce o cauzează — un instrument de triaj, nu de găsire
a cauzelor.
Dialogul Democratic StructuratOamenii care
trăiesc cu problema scriu cauzele candidate, le clarifică și apoi judecă — câte o pereche, la un prag de 75% — dacă
fiecare cauză o influențează semnificativ pe fiecare dintre celelalte. Răspunsurile sunt asamblate într-o hartă a influențelor de un algoritm
(interpretive structural modelling), iar cauzele de la baza hărții sunt rădăcinile. Cincizeci de ani de practică,
câteva sute de dialoguri documentate. Este ceea ce rulează acest site.
Când grupul îl întrece pe analist
O singură întrebare decide. Cunoaște cineva din
sală cauza? Dacă s-a defectat un utilaj, un inginer cu jurnalele va găsi motivul mai repede decât cincisprezece oameni care votează. Dacă livrările
întârzie, pacienții așteaptă, o școală pierde profesori sau un oraș pierde încredere, cauzele sunt împrăștiate între oamenii
implicați — tura de noapte cunoaște una, dispecerul alta, clientul a treia — și niciun analist nu le deține pe toate. Atunci
metoda trebuie să adune cauzele de la toată lumea și să-i lase pe toți să judece legăturile, altfel găsește doar ce credea deja
analistul.
Două constatări din cercetare explică de ce nici o simplă discuție de
grup nu face acest lucru. Oamenii cărora li se cere să ordoneze cauzele după importanță înainte ca legăturile dintre ele să fie
examinate le ordonează greșit — efectul priorităților eronate —, iar un grup căruia i se cer părerile le împrăștie atât de
larg încât nimic nu are majoritate — dispersia opiniilor (spreadthink). Dialogul structurat este construit în jurul ambelor: niciun clasament până când
legăturile nu sunt judecate, iar legăturile sunt judecate pe rând, cu o majoritate calificată.
Ce produce o analiză bună a cauzelor rădăcină
- O hartă, nu o listă: ce cauze le influențează pe care, cu rădăcinile la bază.
- Fiecare legătură cu acordul din spatele ei, astfel încât un cititor să vadă ce s-a tranșat și ce nu.
- Disputele păstrate în evidență, nu mediate până dispar.
- Acțiuni judecate față de rădăcini, nu față de simptomul cel mai zgomotos.
Șablonul în șapte etape ·
Un exemplu lucrat, cu cifre reale ·
Cum îl rulează acest site pentru oricâte grupuri